在秦岭山里，有一个县叫山阳。近年来，他们成功探索并深化以构建整合型医疗卫生服务体系为核心、以数字健康“一张网”为驱动、深化人事薪酬与医防融合两项改革、强化六大支撑的“1126”模式，着力推动县域紧密型医共体建设以“起步晚、进度快、抓得实、效果显”赢得了广泛赞誉，2024年获“全国医共体建设示范县”称号，成为全国县域医改的标杆。近期，在实现“村级稳”方面，他们又做出了实实在在的探索，不断努力推进医共体建设走深走实。
为什么要提村级稳？
紧密型县域医共体建设提出“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”。
为什么要提“村级稳”？一直以来，我国农村医疗卫生服务体系都在坚持构建县、乡镇和村三级网，这是保障农村医疗卫生服务的基石，但随着医改的深化，这一根基在一定程度上出现了不稳的迹象，一是村卫生室基础设施建设缺乏保障，破旧失修情况时有发生，阵地不稳；二是乡村医生职业吸引力不足，年轻人不愿意去，中年人留不住，老年人不能退，退而无所养，乡村医生队伍普遍出现青黄不接；三是随着新时期卫生健康工作方针“以基层为重点”的提出，国家基层卫生政策不断优化，但似乎由于“山高皇帝远”，很多政策难以在基层落地，比如2015年，国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见（国办发〔2015〕13号）就提出，乡村医生是我国医疗卫生服务队伍的重要组成部分，是最贴近亿万农村居民的健康“守护人”，是发展农村医疗卫生事业、保障农村居民健康的重要力量。要求通过10年左右的努力，力争使乡村医生总体具备中专及以上学历，逐步具备执业助理医师及以上资格，乡村医生各方面合理待遇得到较好保障。如今，10年已过，但乡村医生队伍建设依然存在方向不明、能力不强、保障不力、动力不足问题，因此，紧密型县域医共体建设提出“村级稳”切中要害。
多年来国家在“稳村”方面提出了哪些要求？
2013年1月5日，时任国务院副总理李克强在北京与来自最基层的18名乡村医生座谈，听取意见。会上，李总理说，你们身处交通不便、条件艰苦的地区，做的是最崇高的事业，付出了常人难以想象的艰辛，风里雨里随叫随到，被称为“乡村120”。悬壶济世、医者仁心，在大家身上得到了充分体现，你们是在行大道，你们是感动大众的人。他要求，对村医的收入政策要落实到位、不留缺口；对大家普遍担心的医疗风险问题，要研究建立相关机制，解除后顾之忧。最基层的医疗卫生服务是整个医疗卫生服务的“网底”，只能加厚加牢而不能削弱。乡村医生是这个“网底”的卫士，要帮助他们改善执业条件、解决实际困难，留住他们，保障“网底”不破。
2015年国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见（国办发〔2015〕13号）指出，要拓宽乡村医生发展空间。在同等条件下，乡镇卫生院优先聘用获得执业医师、执业助理医师资格的乡村医生，进一步吸引执业医师、执业助理医师和医学院校毕业生到村卫生室工作。鼓励各地结合实际开展乡村一体化管理试点，按照国家政策规定的程序和要求聘用具有执业医师、执业助理医师资格的乡村医生以提高乡村医生岗位吸引力。
2023年3月，关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见印发。意见要求到2025年，乡村医生中具备执业（助理）医师资格的人员比例提高到45%左右，逐步形成以执业（助理）医师为主体、全科专业为特色的乡村医疗卫生服务队伍。逐步将实现乡村一体化管理的村卫生室执业（助理）医师纳入乡镇卫生院职称评聘。严格落实乡村医生基本公共卫生服务补助、基本药物制度补助、一般诊疗费政策，动态调整补助标准，逐步提高乡村医生收入。对在艰苦边远地区和国家乡村振兴重点帮扶县服务的乡村医生，地方要适当增加补助。拓宽乡村医生发展空间，同等条件下乡镇卫生院优先聘用获得执业（助理）医师资格的乡村医生，进一步吸引执业（助理）医师、医学院校毕业生到村卫生室工作。
分类解决乡村医生养老和医疗保障问题。已纳入事业编制的乡村医生，按照有关规定参加机关事业单位基本养老保险、职工基本医疗保险等社会保险。未纳入事业编制的乡村医生，按照有关规定参加企业职工基本养老保险或城乡居民基本养老保险、职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险等社会保险，有条件的地方可以结合实际给予适当补助。对年满60周岁的乡村医生，各地要结合实际采取补助等多种形式进一步提高其养老待遇。
2023年12月29日，关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见（国卫基层发〔2023〕41号）印发。指导意见要求，围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标，通过系统重塑医疗卫生体系和整合优化医疗卫生资源，推进以城带乡、以乡带村和县乡一体、乡村一体，加快建设紧密型县域医共体，大力提升基层医疗卫生服务能力，让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务，为健康中国建设和乡村振兴提供有力保障。
加强城乡联动和乡村一体化。将符合条件的公办村卫生室逐步转为乡镇卫生院延伸举办的村级医疗服务点，实行行政、人员、业务、药品、财务、绩效等统一管理。对其他性质的村卫生室，继续深化乡村卫生一体化管理。
不久前印发的《医疗卫生强基工程实施方案》提出优化基层医疗卫生机构规划布局。健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的乡村医疗卫生服务体系，进一步加强城市社区卫生服务体系建设。结合人口变化趋势优化乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）设置。推进乡村医疗卫生机构一体化管理，创造条件逐步将符合条件的公办村卫生室转为乡镇卫生院延伸举办的村级医疗服务点。
要求落实基层医疗卫生机构功能定位。县级医院主要提供县区内常见病、多发病、慢性病诊疗护理和危急重症救治、疑难复杂疾病向上转诊等服务及承担相应公共卫生功能。乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责提供基本公共卫生服务，以及为初诊患者、普通常见病和多发病患者、诊断明确且病情稳定的慢性病患者等提供服务。村卫生室、社区卫生服务站承担行政村、社区范围内人群的基本公共卫生服务和普通常见病、多发病的初级诊治、康复等工作。强化县区内医疗卫生机构之间以纵向为主的协同、帮扶、合作，围绕基层定位，面向基层急需，健全基层功能，提升基层能力。
在加强基层医疗卫生人才队伍建设方面，再一次要求推动乡村医生向执业（助理）医师转化。
山阳采取了哪些行动？
为了落实国家这一系列要求，山阳县下大功夫开展调研制定出符合当地实际情况的一揽子解决方案，即山阳县镇村一体化村医薪酬待遇管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》）。
《管理办法》适用于山阳县纳入镇村一体化管理的所有在岗村医。确立了三条基本原则，一是坚持多劳多得、优绩优酬，强化激励导向，将村医薪酬待遇与职称职务、工作绩效紧密挂钩；二是坚持动态调整，根据山阳县社会经济发展和社会平均工资变化，适时调整薪酬待遇标准；三是坚持保障与激励并重，在保障村医基本待遇基础上，激发其工作热情和创造力。
《管理办法》对于镇村一体化村医薪酬待遇主要设定了薪酬与保险与福利两大部分。薪酬由基本工资、岗位工资和绩效工资三部分构成，均与职责履行、绩效考核挂钩。
基本工资每月根据绩效评价结果发放，与职称职务挂钩。乡村医生证、助理医师证、执业医师证、主治医师证分别为2000元、2100元、2200元、2300元。
岗位补助主要分两个级别，担任村医质控组长，负责培训、组织和监督镇域内村医团队的质量控制工作，确保医疗卫生服务质量符合标准，每月在基本工资基础上，额外增加500元；已担任村医质控组长，被选拔为卫生院副院长的村医，每月在基本工资基础上，增加800元（含村医质控组长工资），承担全县村医培训和管理职责。
对于基本工资和岗位补助按照在岗履职率、环境卫生达标率、药械规范管理率、信息化使用率、门诊医保报销率、公卫服务规范率六方面实行百分制考核，结果与工资挂钩。
绩效工资每月根据绩效评价结果发放，基础绩效为1500元/月，最高为6000元/月封顶。得分90分，发放基础绩效工资1500元；得分在90分以上，相应增发绩效工资，得分在90分以下，相应扣减绩效工资。确立了三类8项绩效评价指标，一是健康结果，包括辖区内就诊率、慢病控制率、健康认知率；二是服务过程，包括信息准确率、慢病初筛率、转诊达标率；三是群众评价，包括第三方满意度、投诉处理率。
除建立了与职责履行、绩效考核挂钩的薪酬制度外，他们还建立了乡村医生“四险一金”保险与福利制度，养老保险按照取得的证件级别分别给予养老补助，乡村医生证、助理医师证、执业医师证、主治医师证分别为1000元、3000元、5000元、6000元；同时给村医缴纳医疗保险、医疗责任险和人身意外险；过渡期退养村医享受基础养老金+工龄补贴待遇。
在对村医给予关爱的同时，建立了责令退出机制，对在绩效评价中，连续3次得分低于60分，或出现严重违反医疗规范、职业道德、医保政策等行为，如发生违法行为、骗取医保资金等，经调查核实后，责令退出一体化村医岗位。
希望解决什么问题？
关于为什么要探索实行镇村一体化村医薪酬待遇管理办法，曾经当过村医的山阳县卫生健康局局长龚忠涛深情表示，一是希望能够真正解决村级不稳问题，使得网底结实，让广大山区居民，特别是留守在农村的老人能够有一个稳定陪伴的守护人；二是希望通过考核激励让村医真正扭转服务理念，实现以治病为中心向以健康管理为中心转变，让村医从内心深处知道以后的重点是赚医防融合的钱，赚健康管理的钱；三是通过绩效评价，让村医更加注重公共卫生服务质量，更加注重群众健康水平，更加注重让群众少花钱和在县域内就诊，更加注重群众的信任度和依从性。让村医明白群众不生病、少生病、不生大病，有病后就近看病、看得起病、看得上病才是他们未来的薪酬高低评价的重要指标；四是通过推进一体化村医薪酬待遇管理，解决村医方向不明、能力不强、动力不足问题，使得村医真正把公共卫生服务的数量转变为群众健康水平和县域内就诊率的增量。用基本工资保村医基本生活，“四险一金”保村医后顾之忧，绩效工资保群众利益和村医利益。据了解，此前，山阳县还制定了“关心关爱村医九条措施”。