以整合型服务赋能基层慢性病管理

近日，国家卫生健康委印发《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》，推动基层慢性病管理从传统单一诊疗向“一站式”整合型健康服务转变，为基层医疗卫生服务注入了新动能。

长期以来，高血压、糖尿病等慢性病管理虽被列入国家基本公共卫生服务项目，但一些地方的基本医疗服务与基本公共卫生服务还存在“两条线、两张皮”现象，居民健康档案利用率较低，随访管理与临床诊疗衔接不够顺畅，群众健康服务获得感急需增强。

整合型健康服务的实施有望带来多方面效益：提高医疗资源利用效率，通过信息共享与团队协作减少重复检查和不必要转诊；减轻社会经济负担，通过预防前置降低疾病发生率，控制医疗费用；提升居民就医体验，提高群众对基层医疗服务的信任度与满意度。

促进整合型健康服务落地，基层医疗卫生机构需从多个方面强化发展。

深化医共体框架下的资源协同。在县域医共体内加快推进药品目录统一、检查检验结果互认和双向转诊标准细化，推动县级专家、技术、管理资源常态化下沉，促进慢性病管理在基层“接得住、管得好”。

优化家庭医生签约服务机制。推广“基础服务包+个性化管理包”签约模式，将慢性病患者纳入重点签约对象，强化履约质量考核，探索按签约人数、服务内容和健康结果拨付签约经费，调动团队主动服务积极性。

强化数据赋能与智慧应用。依托区域健康信息平台，推动电子健康档案向居民本人开放，利用智能外呼、远程监测等技术开展随访和用药提醒，实现对高风险人群的自动识别与预警，提升管理精准度与服务可及性。

完善绩效评价与激励体系。将慢性病管理效果、居民满意度等纳入基层医疗卫生机构与医务人员绩效考核，建立完善医保基金结余留用、健康结果奖励等机制，激发机构与人员提供整合型服务的内生动力。

推动社区（村落）资源整合与健康共治。引导基层医疗卫生机构与社区（村落）、养老机构、康复机构等协作，开展慢性病患者自我管理、健康生活方式倡导等活动，形成“医疗—社区（村落）—家庭”连续服务链，提升居民参与度和管理依从性。