前列腺癌筛查的发展与应用实践

前列腺癌已成为全球男性不容忽视的重大公共卫生问题，其发病率和死亡率分别位居所有恶性肿瘤第 2 位和第 5 位^[1]。到 2040 年，预计全球前列腺癌病例将增加至 240 万例，死亡人数将达到 71.2 万例^[2]。受中国社会经济增长、人口结构老龄化、前列腺癌诊治技术提升及生活习惯变迁等多重因素叠加影响，国内前列腺癌年死亡增幅已攀升至 4% ~ 5%^[2,3]。

前列腺癌早期症状隐蔽、病程进展缓慢，患者诊断后生存期，关键取决于确诊时的肿瘤分期，临床局限性前列腺癌患者经过标准治疗后 5 年生存率接近 100%，转移性前列腺癌患者 5 年生存率仅 30%^[4]。由于我国仅三成新发病例在确诊时为局限期，导致我国前列腺癌患者的总体预后较差^[4]。前列腺癌病程漫长，患者常背负沉重经济压力，统计显示，晚期患者年均治疗花费少则数万、多则数十万元^[5]，我国转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者的年均自付费用仍达 3.8 万元，超出农村人均可支配收入的 50%^[6]。前列腺癌惰性进展的疾病特征和晚期患者面临的经济负担决定了早期筛查在前列腺癌中的重要作用，需要积极推动早筛早诊早治工作，提高我国前列腺癌患者的生存预后，并降低患者的经济负担。

PSA 是一种由前列腺泡和导管上皮细胞合成的糖蛋白，前列腺组织发生癌变并破裂会导致血清中 PSA 水平突然升高，可能预示着前列腺癌的发生，也是前列腺癌诊断治疗中的关键生物学标志物指标^[7]。20 世纪 90 年代初，PSA 被广泛应用于前列腺癌筛查，此后多项大型研究深入探索了 PSA 筛查的临床意义。ERSPC 研究是一项多中心、随机筛查试验，评估了每 4 年一次的 PSA 筛查在降低前列腺癌特异性死亡方面的影响。21 年随访结果显示，筛查组人群前列腺癌特异性死亡风险降低了 27%（RR 0.73，95%CI 0.61-0.88）^[8]。CAP 研究则探索了低强度、单次 PSA 检测对前列腺癌特异性死亡率的影响。15 年随访结果显示，与对照组相比，单次 PSA 筛查组受试者前列腺癌死亡风险降低了 8%（0.69% vs 0.78%；RR 0.92，95%CI 0.85 ~ 0.99；p=0.03）^[9]。此外，卫生经济学研究表明，在 50 ~ 65 岁和 65 ~ 80 岁人群中，按每个质量调整生命年（QALY）计算，筛查组和非筛查组的增量成本效益比（ICER）分别为7844.3元/QALY和9961.87元/QALY，表明对我国男性进行前列腺癌筛查具有成本效果优势，且早期筛查优势更明显^[10]。上述研究证实，PSA 筛查不仅有助于实现前列腺癌的早诊早治，改善患者预后，还兼具成本效益。

随着分子生物学技术的进步，临床对前列腺癌发生发展机制的认知不断深入。同源重组修复（HRR）基因突变，尤其是 BRCA1/2 基因突变与前列腺癌患病风险显著相关。IMPACT 研究探索了在携带 BRCA1/2 胚系突变男性中进行 PSA 筛查的可行性，本次 ESMO 大会公布了 5 轮筛查结果^[11]。结果显示，与非携带者相比，携带 BRCA2 基因突变男性临床显著性前列腺癌发病率更高（3.1% vs 1.35%，p=0.04），诊断时年龄更小（60.5 岁 vs 65 岁，p=0.007），且在诊断时更有可能患有中高危前列腺癌（65% vs 32%，p=0.029）。这一结果为前列腺癌精准筛查策略提供了更多的借鉴与参考。多项指南与专家共识均建议对携带 BRCA1/2 基因突变男性进行前列腺癌筛查。

但是，有研究发现 PSA 升高并不意味着一定患有前列腺癌，PSA 值处于 4 ~ 10 ng/mL（灰区）时，对前列腺癌的阳性预测值仅为 25% ~ 40%^[12]。随着 PSA 筛查的应用愈发广泛，单纯 PSA 筛查特异性不足带来的过度诊疗等问题也引发了研究者更深入的思考。多参数磁共振成像（MRI）将解剖序列和功能序列相结合，提供了更为全面的图像信息，提高了对前列腺癌的检测灵敏度和特异度^[13,14]，在 PSA 异常的基础上，联合 MRI 进行前列腺癌筛查，可以更精准地筛选出临床显著性前列腺癌并降低无临床意义前列腺癌的检出率^[15,16]，为优化前列腺癌早期筛查策略提供了新的方向。