11月19日，山东省政府新闻办召开发布会，介绍“十四五”期间山东医保改革发展情况。记者从会上获悉，“十四五”以来，山东省医疗保障局积极推进医保智能监管工作，制定并启用了全省统一的254条智能审核规则，对应监管知识点37.63万条，构筑起事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”。“十四五”期间，累计拒付、追回医保基金48.46亿元。
在事前提醒方面，全省一级及以上定点医疗机构全面对接医保智能监管系统，重点对医务人员不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒、实时反馈，为医务人员科学诊治提供帮助，引导医务人员依法合理规范开展医疗服务和计费收费。通过前移监管关口，将违规使用医保基金的行为遏制在萌芽状态，有效预防和减少违规医疗费用41.25亿元。
在事中审核方面，全省18个统筹区医保经办机构全面部署应用医保智能监管系统，对定点医药机构申报的费用进行全面审核，一旦检测到异常情况，例如高额药品使用、频繁的检查请求，系统会立即发出警告，及时反馈给定点医药机构核实申诉，经沟通反馈后确定的违规费用予以拒付。通过事中智能审核，确保异常使用基金行为能及时发现、迅速处理，累计拒付违规基金9.4亿元。同时，对智能审核通过的费用开展人工抽审，重点针对支付方式改革下的高编高套、服务不足、转移费用、分解入院等新型违规类型进行抽单审核，进一步督促医疗机构主动规范诊疗行为。
在事后监管方面，山东在全省范围内开展国家医保反欺诈大数据应用监管试点工作，构建了重点药品、虚假住院、生育津贴等重点领域大数据模型，对已完成结算的医保费用进行筛查分析，强化对高风险定点医药机构、参保人群和欺诈骗保违法行为的精准识别，实现线索发现、调查取证、违规处理、结果应用的全流程闭环监管。近年来，省医保局联合公安机关精准查办了一批虚构医药服务项目骗保、套取生育津贴、倒卖回流药品等典型案件，有力维护医保基金安全。
（大众新闻记者 齐静 盖颐帆）