前庭大腺脓肿/囊肿对于女性而言，发病时疼痛难忍，令女性患者坐卧难安，对患者的精神、生活、工作影响较大。今天我们就来说说它。
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概述
前庭大腺又称巴氏腺，位于两侧大阴唇下 1/3 深部并开口于阴道前庭，主要功能为分泌黏液，润滑阴道和外阴。腺体开口因各种原因阻塞，形成前庭大腺囊肿/脓肿。
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前庭大腺囊肿与脓肿的分类
1. 前庭大腺囊肿可分为症状性和非症状性两类。
1.1 非症状性前庭大腺囊肿：囊肿较小、不合并急性感染时，患者可无自觉症状，常在体检时或患者自己意外发现。多为单侧，直径一般 1～3 cm，边界清晰，无压痛或轻度触压不适感，生长缓慢，囊内液体为无菌、黏液样、透明或半透明。
1.2 症状性前庭大腺囊肿：是指患者外阴前庭 4 点或 8 点处感到疼痛或肿胀，伴或不伴有炎症体征。
2. 前庭大腺脓肿
前庭大腺脓肿是一种临床诊断，妇科体格检查发现前庭大腺及其导管位置出现体积增大、压痛、皮温增高、质地软或伴有波动感的包块，在一些情况下伴有红斑、水肿及脓点，可以做出诊断。患者最早表现为疼痛，尤其在坐位或行走时。
根据严重程度可分为 3 度：
1）轻度：指虽为化脓性感染，但不合并全身反应；
2）中度：指伴有全身性症状（比如发热）的前庭大腺脓肿；
3）重度：指伴有全身症状的化脓性感染，或造口及引流失败，应用抗生素治疗后症状、体征持续存在者。
脓肿由红色质硬完全变白变软，触诊时无张力且有明显波动感时，表明脓肿已经成熟。脓肿形成时，推荐充分评估全身炎症反应综合征，必要时住院治疗，密切观察并排除脓毒症或坏死性筋膜炎的可能。
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主要致病病原体
引起前庭大腺脓肿最常见的病原微生物是厌氧菌和兼性需氧菌。主要的厌氧菌包括拟杆菌属和消化链球菌属；兼性需氧菌包括大肠埃希菌、淋病奈瑟菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌和沙眼衣原体等，其中以大肠埃希菌最为常见。链球菌是第二常见的病原体，流感嗜血杆菌约占 4%。呼吸道感染相关微生物的比例在逐渐增加。
细菌培养不是确诊前庭大腺囊肿/脓肿的依据，但可作为抗生素应用的指导和借鉴。近年研究发现还跟淋病感染、沙眼衣原体相关，故建议进行淋病 N 型和沙眼衣原体 C 型的检测。
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鉴别诊断
需与阴道和阴唇病变及肿块进行鉴别，如前庭大腺癌、包涵囊肿、皮脂囊肿、脂肪瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、毛囊炎、血肿、疝、化脓性汗腺炎等。
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治疗
治疗上取决于患者的症状、囊肿的大小、是否合并感染以及感染严重程度。治疗手段主要有期待治疗、内科治疗及手术治疗。
期待治疗：对于无症状前庭大腺囊肿进行随访观察。
内科治疗：对于脓肿尚不成熟或不具有手术条件的可以考虑进行内科保守治疗。
1）感染早期，无全身感染症状的前庭大腺脓肿，首选进行坐浴等局部治疗，并同时予保持外阴局部清洁、休息和镇痛药等辅助措施。
2）合并全身感染症状，如发热等，先给予经验性抗生素治疗，首选覆盖大肠埃希菌的广谱抗生素（头孢噻肟、头孢美唑、左氧氟沙星等），同时行病原学检测，并给与坐浴、镇痛等措施协助缓解局部症状。
3）对于合并出现系统性炎症反应综合征（SIRS）时，需在充分引流的基础上使用足量敏感抗生素抗炎治疗，抗生素选择同上。
4）以下情况需要考虑进行抗生素治疗：中重度前庭大腺脓肿、作为手术治疗的辅助治疗、存在免疫抑制、存在抗甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染风险、全身感染（如发热、脓毒症）、出现蜂窝组织炎、切口引流后临床症状无改善、妊娠等。
细菌培养和药敏可作为抗生素选择的指导，中度脓肿一般需口服抗生素 5 d，如果感染没有得以改善，可延长至 10 d；严重的脓肿需联合肠外抗生素（静脉或肌注）。
手术治疗
症状性前庭大腺囊肿和脓肿需外科干预，手术以形成新的孔道、保持引流通畅、破坏囊肿内壁、减轻症状、减少复发为原则。
手术方式有：
1. 开放及引流脓肿成熟者的首选治疗方法是开放引流，具有快速和简单等优点，能够立即缓解症状。
1.1 切开引流术：在局麻下可进行，在脓肿表面波动明显部位做纵切口，长度近脓肿全长，用生理盐水或甲硝唑冲洗囊腔，放置引流条，每日冲洗囊腔并更换引流条，待无脓液渗出时取出引流条，之后用 1∶5000 高锰酸钾坐浴。
1.2 前庭大腺囊肿/脓肿造口术：可在局麻下进行手术，在囊肿黏膜侧表面做一几近囊/脓肿全长的纵切口，排空内容物、冲洗囊腔后，将囊壁用可吸收线间断或连续外翻缝合至其切口边缘，达到造口手术的效果，术后囊腔内留置引流条，每日更换直至无脓液渗出，取出引流条后可辅以坐浴。
1.3 前庭大腺囊肿/脓肿造瘘术：目前较常推荐导管造瘘术式有：「Word」导管、Jacobi 环（或 O 型橡胶引流环）等人工瘘管技术。
1、「Word」导管末端备有球囊装置，切开排空、冲洗囊腔后，将「Word」导管球囊插入腺体囊腔，注入 2～4 mL 生理盐水（根据囊腔大小而异），放置数天至数周，可有效引流分泌物，辅助建立永久性新孔道。
2、Jacobi 环法的手术：在脓肿的黏膜侧表面做第 1 个切口，排空脓液，以止血钳进入脓肿腔做第 2 个切口，止血钳提拉 Jacobi 环的一端，牵拉贯穿脓肿腔，贯穿线两端打结形成闭合环。
对症状性前庭大腺囊肿/脓肿的保守性手术治疗不推荐行单纯的切开引流，因其复发率较高，推荐造口术、「Word」导管或 Jacobi 环法造瘘术，囊肿较大或复发性囊肿推荐首选造瘘术。
2. CO2 激光气化：CO2 激光手术适用于中重度症状性前庭大腺囊肿/脓肿。手术可在局麻或全麻下进行，切开囊肿被覆黏膜，排空囊液后翻转囊壁，通过激光烧灼破坏囊肿壁，破坏深度为 2～3 mm，最后对黏膜切口边缘进行激光气化，以避免术后出血；对于多房性囊肿，可通过同一入孔对每个囊肿分别进行激光气化。对熟练掌握激光技术的医师可以选择。
3. 硬化术：前庭大腺囊肿的硬化可通过注射、造口等方法实现。目前应用的硬化剂主要包括无水乙醇、碘酊、平阳霉素等。该术式研究数据较少，复发率较高，因此不作为治疗首选。
4. 前庭大腺切除术：适用于复发性囊肿和疑诊前庭大腺癌患者。术后并发症包括血肿形成、继发性感染、愈合时间延长、瘢痕形成、性交痛、手术区域慢性疼痛等。腺体切除不完全可导致疾病复发，增加再次手术的难度。
腺体切除为疑诊前庭大腺癌的首选治疗方法，推荐 40 岁以上患者如有可疑肿块，可活检或腺体切除，获取病理诊断，以免误诊和漏诊。若排除恶性病变可能，不推荐作为前庭大腺囊肿/脓肿的一线治疗，考虑在作为其他方法治疗失败或反复发作者的最终治疗选择。
总结
前庭大腺囊肿/脓肿是妇科非常常见的疾病，根据症状、体征不难诊断。对于前庭大腺囊肿/脓肿的高复发性是我们妇科医师面临的越来越棘手的问题。治疗上，预防至关重要，对患者进行外阴卫生科普及性生活管理，可以有效预防此病发生，针对患者具体病情选择合适的治疗方案，可以快速、有效的缓解病情，大大改善患者的生活质量。
作者：胡源芳/阳桂芬
题图来源：站酷海洛
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