病史摘要
患者：女，43 岁，离异再婚。
主诉：停经 9 月余，发现胎儿生长发育迟缓 1 周。
现病史：患者平素月经规律，末次月经：2024 年 6 月 26 日，预产期：2025 年 4 月 2 日，停经 40+ 天感恶心、呕吐等早孕反应，症状持续 2 月自行缓解。孕 11 周建册，2024 年 9 月 18 日 NT：1.6 mm，孕 12 周+（与停经孕周相符）。停经 4 月余感胎动至今。
孕期未行产前诊断及四维彩超检查，建册后直至 26 周到我院产检，B 超提示胎盘内探及大小约 57 mm x 47 mm 类圆形稍低回声，边界清，向外凸起，绒毛膜血管瘤可能，建议到上级医院就诊患者未遵医嘱。后随访 B 超 2 次提示胎盘绒毛膜血管瘤逐渐增大。孕期产检 4 次，甲功、OGTT 未报异常。
1 周前就诊我院产检发现胎儿宫内生长受限，胎盘内探及大小约 94 mm x 52 mm 类圆形稍低回声，建议到上级医院分娩，患者及家属因经济困难要求在我院分娩。3 月 12 日以「胎儿生长发育迟缓；G3P2 孕 37 周头位待产；绒毛膜血管瘤；高龄经产妇；高危妊娠（橙色）」收入院。孕期精神、饮食及睡眠好，大、小便正常，体重增长 11 kg，无头痛、头晕、心悸、胸闷、腹痛及阴道流血、流液症状。
既往史无特殊。
婚育史：G3P2，顺产 2 次，末次顺产时间 15 年前。15 岁月经初潮，经期 3～5 天，周期 28～30 天，量中，无痛经史，LMP：2024 年 6 月 26 日。
家族史：父母已故，有 1 个姐姐体健。否认家族遗传疾病史。
体格检查：体温：36.7℃；脉搏：76 次/分；呼吸：20 次/分；血压：112/69 mmHg（基础血压：112/68 mmHg）；身高：138 cm；体重：42 kg；BMI：22.05 kg/m2。一般情况可，心肺（-）。
专科检查：宫高：27 cm，腹围：89 cm，胎心音 146 次/分。骨盆内外测量正常。先露：头，S-2，跨耻征阴性，宫颈管消退 50%，位置居前，质地软，宫口未开，Bishop 评分 6 分。
辅助检查资料：
表 1：产科超声检查结果汇总
图 1：胎儿生长曲线图
图 2：孕 37 周胎儿超声报告
入院诊断：1、胎儿生长发育迟缓；2、G3P2 孕 37 周头位待产；3、绒毛膜血管瘤；4、高龄经产妇；5、高危妊娠（橙色）。
诊治经过
患者入院后完善相关检查，因合并胎儿生长受限，大绒毛膜血管瘤于 37+1 周行人工破膜 + 缩宫素静滴综合引产，产程进展顺利（总产程 2 h 25′），当日以 LOA 位顺娩一女活婴，体重 2130 g，羊水清，Apgar 评分 1 分钟评 9 分，5 分钟评 10 分，新生儿转 NICU 治疗。
产妇因胎盘粘连在 B 超引导下行手取胎盘术，术中剥离出胎盘组织约 400 g，会阴 II 度裂伤，产后 2 h 失血 560 mL，给予预防感染、促宫缩治疗，产后 24 h 出血量 770 mL，产后 2 天复查 B 超无殊。母婴结局良好。
产后 3 天检查回报：血常规：RBC 3.48 × 1012/L，Hb 92 g/L，HCT 28.4%；血凝：D-二聚体 2.95 mg/L。
胎盘病理回报：绒毛膜板血管血栓形成；绒毛膜血管瘤大小 12 cm × 6 cm × 3.5 cm，胎盘局部陈旧性梗死；绒毛膜间隙色素沉积增多，局部血栓形成；胎盘植入。
图 3：胎盘病理结果
产后诊断：1、产后出血；2、胎儿生长发育迟缓；3、绒毛膜血管瘤；4、胎盘黏连伴出血；5、出血性轻度贫血；6、急产；7、G3P2 孕 37+1 周头位顺产；8、高龄经产妇；9、高危妊娠（橙色）；10、单胎活产。
拓展学习
绒毛膜血管瘤为最常见的良性非滋养细胞肿瘤，是起源于胎盘原始绒毛间充质的血管源性肿瘤，主要由异常增生的血管和结缔组织组成，文献报道其发生率约为 1%，女胎多于男胎。
多数胎盘绒毛膜血管瘤很小（文献报道一般为 < 4 cm），通常无症状，没有临床意义，通过产前检查很难发现。大胎盘绒毛膜血管瘤（文献报道一般为 > 4 cm）很少见，但其通常与母儿并发症密切相关。
胎盘绒毛膜血管瘤导致母儿并发症的病理生理学机制目前尚未完全阐明，其中血管瘤内的动静脉分流可能在并发症的发生中起重要作用。
母儿危害：
① 胎儿并发症：胎儿围产期死亡率达 30%～40%。主要为动静脉分流导致的高输出量性心力衰竭（心脏扩大、羊水过多、大脑中动脉血流速度增加、胎儿水肿），血小板破坏，胎儿生长受限，早产等。
② 母体并发症：前置血管、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、胎盘绒毛膜血管瘤血管急性破裂和内出血等。
影响妊娠结局的重要因素：① 是否位于脐带插入点附近； ② 血管瘤的大小；③ 血管化程度。
辅助检查
1. 超声检查：是产前诊断胎盘绒毛膜血管瘤的主要手段。表现为胎盘内的边界清楚的实质性肿块，内部可见丰富的血流信号。通过超声检查可评估血管瘤的大小及对胎盘功能的影响。
2. 磁共振成像（MRI）：主要用于复杂病例或需要进一步明确诊断时使用，它可提供详细的胎盘结构信息，有助于评估血管瘤的范围及其对周围组织的影响。
3、胎儿心脏超声：若怀疑胎儿心力衰竭或水肿，应进行胎儿心脏超声检查以评估心脏功能。
诊断及处理
产前主要依靠超声检查协助诊断，巨大胎盘绒毛膜血管瘤 1～2 周进行 1 次超声检查评估；小的胎盘绒毛膜血管瘤 3～4 周进行 1 次超声检查评估。
确诊主要依靠产后病理诊断：（1）大体标本：胎盘绒毛膜血管瘤多位于绒毛膜板下，界限清楚，比正常胎盘组织质地较实性，切面呈暗红或者灰红色。（2）镜下所见：肿物位于绒毛膜板下及绒毛间。肿瘤组织由毛细血管、间质细胞和被覆的滋养细胞组成，其中血管为海绵状血管和毛细血管，间质或多或少。
终止妊娠时机：取决于血管瘤的大小、位置及是否引起相关的母体或胎儿并发症来制定个体化治疗方案。
治疗
1. 对症治疗：出现胎儿贫血或羊水过多时，可考虑宫内输血或羊膜腔穿刺术引流。
2. 病因治疗：部分研究和个案中尝试使用阻断胎盘绒毛膜血管瘤内动静脉分流的治疗方法（包括无水乙醇注射、微弹簧圈栓塞、胎儿镜下激光凝固和间质激光治疗），其有效性和安全性仍需更多临床数据支持。
分娩方式选择
胎盘绒毛膜血管瘤并非剖宫产术的指征。当瘤体较小且无任何母儿并发症时，孕妇可选择自然分娩；瘤体较大合并羊水过多、胎儿窘迫及妊娠期高血压疾病等产科并发症的孕妇，建议行剖宫产术终止妊娠。
总结与反思
该病例为巨大绒毛膜血管瘤，实属罕见。此类病例发病率虽低，但可能导致母儿不良结局。孕期应加强超声检查监测，及早发现母儿并发症，并及时治疗或终止妊娠，尽可能降低胎儿的患病率和死亡率。
你遇到过此类病例吗？你是怎么处理的？欢迎评论区留言讨论～
作者：王茹娟 妇产科 副主任医师
单位：云南省大理州永平县人民医院
文图来源：作者提供
题图来源：站酷海洛
投稿及合作：1951143817@qq.com