人表皮生长因子受体 2（HER2）阳性乳腺癌约占所有乳腺癌的 15%，过去，此类患者因疾病进展快、复发风险高，预后面临诸多挑战[1]。但随着药物的迭代发展，从早期单克隆抗体联合化疗，到如今新型抗体偶联药物（ADC）的临床应用，HER2 阳性乳腺癌患者的生存获益已实现较大突破[2]。然而，在当前临床实践中，针对初诊晚期、高肿瘤负荷的年轻患者，如何在追求快速疾病控制与治疗安全性之间取得平衡，仍是需要进一步探索优化治疗策略的关键问题。
为规范晚期乳腺癌临床诊疗行为，使 ADC 惠及更多晚期乳腺癌患者，中关村精准医学基金会和丁香园联合发起了「2025 年菁瑞乳腺肿瘤临床规范诊疗挑战营」活动。在复赛环节中，云南省肿瘤医院王常安医生带来一例 HER2 阳性晚期乳腺癌病例分享。「丁香园肿瘤时间」特邀整理病例诊疗亮点。
图 1 王常安医生进行 HER2 阳性晚期乳腺癌病例分享
病例基本信息
基本信息
患者，女，33 岁
主诉：发现左乳肿块 4 月余
现病史：患者于 4 个月前无意间发现左乳肿物，大小约如花生，无痛，无皮肤破溃及乳头分泌物。外院乳腺彩超提示实性肿物，考虑乳腺恶性肿瘤可能，遂至我院就诊
月经史：初潮 15 岁，3-5/25-30，末次月经：2021 年 2 月 15 日
婚育史：22 岁结婚，孕 2 产 1 留 1
既往史、个人史、家族史无特殊
体格检查
双乳对称，皮肤外观正常，未见「酒窝征」及「橘皮样变」，双侧乳头位置对称，无凹陷及溃疡，无偏移，挤压双侧乳头无溢液。左乳外上象限可触及一个大小约 4 cm x 2 cm 肿块，质硬，边界不清，活动欠佳，皮肤黏连（-），无红肿及破溃，右乳未及明确异常，左侧腋窝可触及肿大淋巴结，质韧，融合，直径约 0.8 cm；左侧锁骨上可触及肿大淋巴结，质韧，直径约 0.6 cm。右侧腋窝及锁骨上未触及肿大淋巴结。
ECOG PS 评分：1 分
实验室检查
血常规：未见异常
血生化：肝肾功能正常，碱性磷酸酶 430 U/L，血清钙正常
凝血功能：正常
肿瘤标志物：CEA 1.57 ng/ml，CA153 18.69 U/ml，CA125 165 U/ml，其余指标正常
心电图、心脏超声评估未见异常
影像学检查
乳腺超声：1.左乳上 12 点至外上 3 点多发成片肿物，3.6 cm x 0.9 cm x 2.2 cm，距乳头 3.3 cm，边界不整，内部低回声，分布不均，BI-RADS：5 类，考虑乳腺 CA；2.左乳内上 10 点回声紊乱，1.5 cm x 0.9 cm，BI-RADS：4B 类，恶性不排外；3.左前胸壁及腋窝区域肌层实质占位，考虑软组织转移灶，1.7 cm x 1.2 cm；4.左腋窝腋下组淋巴结，1.4 cm x 0.8 cm，考虑转移。
图 2 乳腺超声结果
乳腺 MRI：1.左乳多发肿块，多发区域强化，5 cm x 2 cm x 3 cm，考虑乳腺癌（多中心），BI-RADS：5 类；2.左腋窝多个肿大淋巴结，3 cm x 1.8 cm，考虑转移；3.胸骨、右侧肋骨骨质破坏，结合骨扫描。
图 3 乳腺 MRI
颅脑 MRI：左侧顶叶结节灶，直径约 0.5 cm 强化结节灶，转移可能性大。临床表现：无恶心、呕吐、头痛、视物模糊、血压升高、意识障碍等脑转移相关临床表现。
图 4 颅脑 MRI
PET-CT：1.左乳多个代谢增高结节，倾向乳腺癌（多灶）；2.左腋窝多个代谢增高淋巴结，倾向肿瘤转移；3.双颈部 IIB 区多个代谢增高淋巴结，肿瘤转移不能除外；4.全身多发骨质破坏代谢增高，多考虑肿瘤转移；5.余未见明确异常征象。
图 5 PET-CT
骨扫描：胸骨、双侧肩胛下角、多根多处肋骨、脊柱多处、骨盆、左侧股骨多发骨转移征象。临床无骨痛等发生。
图 6 骨扫描
病理学检查
左乳肿物、左腋窝淋巴结、左锁骨上淋巴结穿刺活检：左乳肿块：导管内癌，部分为浸润性癌，浸润性导管癌 II 级；左腋窝淋巴结：见癌转移；左锁骨上淋巴结针吸涂片：未检出恶性细胞。
左乳肿块免疫组化：ER（导管内癌：-，浸润性癌：-），PR（导管内癌：-，浸润性癌：-），CerbB2（导管内癌 3+；浸润性癌 2+，FISH 基因扩增），Ki-67（+，约 20%）；
左腋窝淋巴结免疫组化：ER（-），PR（-），CerbB2（3+），Ki-67（+，约 80%）。
临床诊断
1、左乳浸润性导管癌，cT2N3cM1 IV 期 HER2 扩增型
2、脑继发恶性肿瘤
3、骨继发恶性肿瘤
治疗经过
◈第一阶段：初诊晚期一线治疗
◈第二阶段：姑息性手术治疗
◈第三阶段：首次进展与晚期二线治疗
◈第四阶段：三线治疗
治疗总结
图 11 治疗小结
专家点评
复旦大学附属肿瘤医院王磊苹教授对此病例进行点评。这是一例 33 岁初诊晚期 HER2 阳性乳腺癌患者，诊断为左乳浸润性导管癌（cT2N3cM1 IV 期），伴有脑转移及骨转移。患者一线治疗采用多西他赛 + 卡铂化疗联合曲妥珠单抗 + 吡咯替尼双靶向维持治疗，辅以地舒单抗骨改良治疗。
在一线治疗方案的选择上，基于 PHILA 研究[3]显示，吡咯替尼 + 曲妥珠单抗 + 多西他赛方案中位 PFS 为 24.3 个月（95%CI：19.1-33.0），显著优于单靶方案 10.4 个月（95%CI：9.3-12.3）（HR=0.41，95%CI：0.32-0.53，P＜0.001）。治疗后患者病灶较前缩小 68.6%，原脑转移病灶未见明确占位。综合考量肿瘤减负荷及患者心理需求，行姑息性乳腺切除术，术后持续双靶维持，PFS 达 16 个月。
2022 年 6 月患者出现脑转移进展。EMILIA 研究[4]结果显示，恩美曲妥珠单抗中位 PFS 为 9.6 个月，优于卡培他滨 + 拉帕替尼的 6.4 个月（HR=0.65，95%CI：0.55-0.77，P＜0.001）。结合药物可及性选择恩美曲妥珠单抗，但疗效未达预期，仅维持 4 个月 PFS 后脑部再次出现新转移灶。
面对治疗困境，新型 ADC 药物 T-DXd 带来了新的希望。关键性的 DESTINY-Breast02 研究[5]结果显示，在恩美曲妥珠单抗经治的 HER2 阳性晚期乳腺癌患者中，T-DXd 组中位 PFS 17.8 个月（95% CI：14.3-20.8），显著优于医生选择治疗组的 6.9 个月（95%CI：5.5-8.4）（HR=0.36，95%CI：0.28-0.45，P<0.0001），为后续治疗选择提供了循证支撑。此外，权威指南也对 T-DXd 的临床应用给予明确推荐，《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2025 版）》[6]将其作为曲妥珠单抗治疗失败后的I级推荐（1A 类证据）。因此，于 2022 年 12 月开始 T-DXd 300mg 三线治疗。治疗后，患者颅内病灶较之前缩小，定期复查无新的异常。至今 PFS 已达 27 个月。
不良反应的管理方面，患者出现 T-DXd 相关 1 级无症状间质性肺炎（ILD），依据《德曲妥珠单抗临床管理路径及不良反应处理中国专家共识（2024 版）》[7]，暂停 T-DXd 并予醋酸泼尼松 150mg / 日干预，待肺部病灶稳定后，经医患充分沟通权衡获益风险，恢复 T-DXd 治疗，同步制定每月复查胸部 CT 监测 ILD 的随访方案。
总体而言，本病例完整呈现 HER2 阳性晚期乳腺癌从双靶联合双药化疗、恩美曲妥珠单抗二线治疗，到 T-DXd 三线治疗的规范诊疗路径。在治疗策略方面，针对年轻高肿瘤负荷患者选择含铂双药方案时，需权衡快速缩瘤需求与骨髓抑制风险。同时在实际应用中，晚期双靶向治疗更推荐联合单药化疗以平衡疗效与安全性。在转移灶管理上，对无症状的骨、脑转移，建议采取「症状导向」的干预策略。该病例的成功实践表明，基于循证医学的个体化治疗策略能够为晚期乳腺癌患者带来持久临床获益，为临床实践提供了重要参考。
王常安
◈ 云南省肿瘤医院乳腺外二科 主治医师 硕士
◈ 中国医学科学院整形外科医院进修 7 个月
◈ 参编著作 2 部，发表文章 6 篇，1 作身份发表 SCI 3 篇，参研国自然 2 项，参研省厅级课题 3 项
◈ 中国抗癌协会 会员
◈ 云南省乳腺癌质控专家委员会亚专业组 专家
◈ 曾荣获：医院青年教师讲课院级二等奖、「优赫新生」西区病例比赛第一名
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划：cony
项目审核：李淳
题图来源：丁香园设计
参考文献：