肺曲霉球，出现这种症状需立即启动治疗！

核心知识点（省流）

• 肺曲霉球常见于免疫完整的慢性结构性肺病患者，CT 影像学表现为空洞内的球形结构，常在团块与空洞内壁之间显示空气新月征。

• 简单型肺曲霉球通常无症状或症状轻微，3 个月内影像学无进展，而复杂性肺曲霉球归于慢性空洞性肺曲霉病（CCPA），通常为有多个空洞伴曲霉球，有呼吸道与全身症状，炎症指标升高。

• 诊断需要影像学 + 曲霉的血清学或微生物学证据。

• 致命性大咯血是曲霉球最严重的并发症。

• 外科手术切除是治疗金标准，简单性肺曲霉球，尤其伴反复咯血或症状明显者首选手术切除。

• 三大权威指南共识手术指征对比：

• 对于肺功能差、合并症多或伴多发曲霉球的 CCPA 患者则应予伊曲康唑或伏立康唑抗曲霉治疗，疗程至少 6 个月。

病例简介

男性，75 岁，原有支气管哮喘、变应性支气管肺曲霉病（ABPA）、支气管扩张史，长期规律三联吸入治疗（吸入激素 + 长效 β2 受体激动剂 + 长效抗胆碱能药），因咳嗽、咳痰加重伴发热 1 周入院。

查痰培养：铜绿假单胞菌；痰真菌培养（-），外周血 GM（-），IgE：1750 IU/mL（参考值 0～165）；烟曲霉特异性 IgE 12.35 KU/L（参考值 ＜ 0.1）。

入院 CT 见图 1。

图 1. CT 示两肺广泛散在渗出伴支气管扩张，空洞内有球形结构（箭头）

分析：患者有慢性结构性肺病（支扩）史，长期吸入激素，因咳嗽加重伴发热 1 周入院，CT 影像学可见空洞内球状结构，高度提示肺曲霉球。

初步诊断：支气管哮喘、支气管扩张、变应性支气管肺曲霉病、肺部感染、肺曲霉球？

肺曲霉球（Aspergilloma）是由曲霉菌丝交织而成的团块，被粘液、纤维蛋白和细胞碎屑粘结在一起，定植于一个既存的肺空洞内。

肺曲霉球影像学表现为空洞内的圆形结构，常在团块与空洞内壁之间显示空气新月征（图 2）。曲霉球 CT 可呈现海绵样结构，并可能伴有钙化。曲霉球通常具有移动性，其在空洞内的位置变化可通过让患者采取不同体位（如仰卧位、俯卧位）进行成像来确认（图 3）^[1]。

图 2. CT 示左上叶原有空洞内出现曲霉球（*），周围呈空气新月征（箭头）^[1]

图 3. 43 岁男性，a 图仰卧位，b 图俯卧位，可见曲霉球随体位转动。经气管镜检查明确烟曲霉感染 ^[4]

简单型肺曲霉球通常无症状或症状轻微，3 个月内影像学无进展。而复杂性肺曲霉球归于慢性空洞性肺曲霉病（CCPA），通常为多个空洞伴曲霉球，伴有呼吸道与全身症状，炎症指标升高。

未治疗者数年后这些空洞可增大或塌陷，空洞周围渗出，或溃破到胸膜，曲霉球可增大也可消失。

肺曲霉球常见于免疫完整的慢性结构性肺病患者，其中以肺结核最常见，约占 10%，其次为非结核分枝杆菌（NTM）、COPD 与肺癌，其它还有囊性纤维化、支气管扩张、尘肺、肺梗死后空洞、放射性肺炎空洞、结节病、支气管囊肿、慢性肺脓肿、强直性脊柱炎、ABPA 等。

实体器官移植后、干细胞移植、化疗、粒缺、激素长期使用、HIV 等免疫抑制状态也是肺曲霉球的高危因素 ^[5]。

肺曲霉球的诊断需要影像学 + 曲霉的血清学或微生物学证据 ^[2]。

大部分慢性肺曲霉病（CPA）患者曲霉特异性 IgG 抗体可升高，敏感性 97%，特异性 98%^[3]。

• 其它真菌感染：毛霉、念珠菌等，由血管侵袭引起。

• 结核感染：可表现为实变、晕征与空洞，空洞性肺结核可类似曲霉球。

• 细菌性肺炎：肺脓肿伴空洞，类似血管侵袭性肺曲霉病。

• 肺栓塞：楔型实变，或肺梗死导致的结节状阴影，肺血栓栓塞症（肺栓塞）或脓毒性肺血栓。

• 肉芽肿性多血管炎（Granulomatosis with Polyangiitis, GPA）：多发性结节、团块或实变，可有空洞与晕征。

• 非小细胞肺癌：血管侵袭伴肺梗死形成空洞，类似于曲霉球 ^[6]。

• 无症状单个曲霉球患者，且空洞大小在既往 6～24 个月无进展者，应当继续随访 (强推荐;   证据质量中等)。

• 有症状者特别是严重咯血者，合并单个曲霉球时，应当在无禁忌证的情况下手术切除 (强推荐 ; 证据质量中等)。

1.  手术切除（首选治疗）

• 适应证：单发肺曲霉球（Simple Aspergilloma），尤其伴反复咯血或症状明显者。

• 推荐强度：SoR A（强烈推荐），QoE II（证据质量中等）。

• 手术方式：

1）胸腔镜手术（VATS）：优先选择（SoR B），创伤小、恢复快。

2）开胸手术：适用于复杂病例（如多腔病变或粘连严重）。

• 关键原则：

1）完全切除病灶，避免术中真菌播散至胸膜腔。

2）术前评估肺功能，确保手术可行性。

2.  抗真菌药物治疗

• 适用场景：

1）手术禁忌：肺功能差、合并症多。

2）多发性曲霉球，如慢性空洞性肺曲霉病（CCPA）患者。

• 药物方案：

• 疗程：至少 6 个月，部分需长期维持治疗（预防复发和咯血）。

3.  咯血的处理

• 轻中度咯血：氨甲环酸（Tranexamic Acid）：500 mg 每日 3 次（SoR A，QoE III）。

• 中重度咯血：

1）支气管动脉栓塞术：短期控制咯血（SoR B，QoE II），成功率 50~90%，复发率 30~50%。

2）急诊手术：栓塞失败或大咯血时作为挽救性治疗。

4.  局部腔内治疗

• 适用场景：手术不可行且全身抗真菌无效/不耐受者。

• 方法：经皮或支气管镜引导下向空洞内注入两性霉素 B（50 mg 溶于 5% 葡萄糖溶液 20 mL）。

• 疗效：短期有效率 70~100%，但并发症较多（咳嗽、胸痛、气胸与支气管内返流）。

5.  围术期管理

• 术前准备：

1）营养支持：营养不良者需肠内营养改善状态。

2）咯血控制：严重咯血者先行支气管动脉栓塞。

• 术后抗真菌治疗：

1）无需辅助治疗：若完整切除且无术中污染（SoR D）。

2）需辅助治疗：术中真菌播散或残留病灶时，术后继续抗真菌药物（SoR A）。

6.  随访监测

• 影像学：术后每 3~6 个月复查低剂量 CT，评估复发或进展。

• 血清学：定期检测曲霉 IgG 抗体，滴度升高提示复发风险。

• 药物监测：长期三唑类药物需定期检测血药浓度及肝肾功能。

• 简单型曲霉球患者为避免进展为危及生命的咯血，或以治愈为目的，建议在充分评估后考虑行肺叶或肺段切除，或在可视胸腔镜下清除病灶（应评估病灶，避免曲霉的外溢）。

• 对于难治性 CCPA 或伴随危及生命咯血的患者，可考虑在经验丰富外科团队支持下行肺叶或全肺切除。

• 围手术期推荐给予至少 6 个月的抗真菌药物治疗。

• 术后定期随访胸部 CT 和血 IgG 抗体水平。

1.  无症状患者：

• 约  7%~10% 的曲霉球可自发消退。对于无咯血、咳嗽、胸痛等症状，且免疫功能正常的患者，尤其是简单型曲霉球（单发薄壁空洞，周围肺组织正常），可考虑保守观察。

• 部分学者主张对无症状患者暂不手术，因手术本身存在  4% 死亡率和  33% 并发症率。

2.  低风险人群：

若患者无咯血史、空洞未累及大血管、无免疫抑制（如未使用激素或免疫抑制剂），且影像学稳定，可选择定期随访。

1.  症状明显或高风险患者：

• 咯血：是首要治疗指征。曲霉球继发咯血死亡率高达  38%，一旦出现需紧急干预（如支气管动脉栓塞术或手术）。

• 复杂型曲霉球：空洞壁厚、周围肺纤维化或胸膜增厚者，症状更重，易进展。

• 免疫抑制患者：如器官移植、长期用激素者，感染易扩散，需积极治疗。

2.  病变进展：

若随访中空洞扩大、曲霉球增大或新发症状，需启动治疗。

1.  严密监测：

• 评估病情：每  3~6 个月复查胸部 CT 及血清学（如曲霉 IgG 抗体）。

• 患者需警惕咯血先兆（如痰中带血），及时就医。

2.  启动治疗时机：

一旦出现症状（尤其咯血）或影像学进展，应启动针对性治疗。

吸入或全身性使用激素是慢性肺曲霉病（CPA）的重要危险因素之一，可导致疾病进展与曲霉播散风险 ^[9]。无抗真菌治疗保护情况下，激素可加速曲霉病进展。

COPD、哮喘、ABPA、结节病、类风关等可能需要长期使用激素，应严格掌握激素使用适应症，以最小的激素暴露达到疾病的最佳控制。