肺脓肿 (lung abscess) 是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。临床上以急起高热、畏寒、咳嗽、咳大量脓臭痰，影像学显示一个或多个含气液平的空洞为特征 [1, 2]。
肺脓肿从病因上可分为吸入性肺脓肿、血源性肺脓肿和继发性肺脓肿，其中吸入是导致肺脓肿最主要的因素 [3]，尤其隐性误吸很容易被临床忽视 [4, 5]。
肺脓肿的致病菌与口咽部的寄殖菌之间密切相关，常为多种细菌混合感染，其中口咽部厌氧菌、微需氧链球菌占重要地位，吸入性肺脓肿中 90% 合并厌氧菌感染。
在社区获得性感染的肺脓肿中最常见的病原体是链球菌属（59.8%）、厌氧菌（26.2%）、孪生球菌属（9.8%）和肺炎克雷伯菌（8.2%）。链球菌属中最常见的是缓症链球菌，厌氧菌中常见的病原体是消化链球菌属、梭杆菌属、普雷沃菌属和韦荣氏球菌属。院内感染的肺脓肿中需氧菌比例通常较高，致病菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和大肠杆菌较为常见。
血源性肺脓肿病原菌以金葡菌最常见，常来源于皮肤化脓感染、疖、痈、伤口感染、骨髓炎等。泌尿道、腹腔或盆腔感染产生脓毒症所致肺脓肿的致病菌常为革兰阴性杆菌，而厌氧菌血行播散性肺脓肿较少见，多起源于腹腔和盆腔感染，主要为脆弱类杆菌和厌氧性球菌。继发性肺脓肿是在某些肺部疾病基础上发生，常见有支气管囊肿、支气管扩张癌性空洞、肺结核空洞、肿瘤阻塞支气管引起的远端肺化脓炎症等产生的脓肿。邻近器官的化脓性病灶，如肝脓肿，隔下脓肿穿破膈肌至肺也可形成继发性肺脓肿 [6]。
杨俊伟等纳入 2013 年 7 月至 2023 年 6 月于首都医科大学附属北京朝阳医院住院的肺脓肿患者共 592 例，193 例患者进行了病原学检查，共检出病原菌 295 株，以革兰氏阴性杆菌为主（61.0%）。常见病原体依次是链球菌属（48 株，16.3%）、克雷伯菌属（47 株，15.9%）、假单胞菌属（43 株，14.6%）、不动杆菌属（30 株，10.2%）[7]。
表 1.193 例肺脓肿患者病原学
肺脓肿的治疗应根据病原体和相应情况进行。治疗原则是尽可能早期应用有针对性的强有力的抗生素，辅以良好的支气管引流。经验性抗生素治疗应该覆盖临床怀疑的所有可能的病原体，待确定病原体和药物敏感性后在进行针对性的抗菌药物治疗。
1）应尽早进行经验性抗感染治疗，如果延迟治疗，即使药物选择恰当，仍可导致病死率增加及住院时间延长。
对于吸入性肺脓肿，社区获得性肺炎病史或住院肺脓肿形成病史对决定抗生素的选择比较重要。院内获得性感染肺脓肿大多为革兰阴性杆菌或葡萄球菌感染，可选用二代或三代头孢菌素加氨基糖苷类抗生素或喹诺酮类。
甲硝唑是治疗厌氧菌的有效药物，但单独应用甲硝唑治疗肺脓肿效果不佳, 因为这种感染常为混合感染。血源性肺脓肿多为金黄色葡萄球菌，常对青霉素耐药，可选用耐青霉素酶的半合成抗生素如苯唑西林，或加用万古霉素、利奈唑胺等。如为军团菌感染，应选用红霉素或利福平。奴卡菌感染可用磺胺药。结核杆菌感染应正规抗结核治疗。碳青霉烯类抗生素如美罗培南对肺脓肿常见的病原体都有较强的杀灭作用，是重症患者较好的经验性治疗备选药物 [6]。
表 2. 肺脓肿患者的病原治疗 [8]
2）我国不同地区和不同等级医院的病原学及其耐药性差别较大，所以治疗推荐仅仅是原则性的，需要结合患者的病原学及药敏情况进行选择。
首都医科大学附属北京世纪坛医院张杜超等纳入该院 2011 年８月至 2018 年 9 月收治的 110 例肺脓肿患者，共分离出革兰阴性菌 90 株（81.8%），其中肺炎克雷伯菌 30 株、鲍曼不动杆菌 22 株、铜绿假单胞菌 16 株、流感嗜血杆菌 16 株、大肠埃希菌 6 株。分离出革兰阳性菌 20 株，其中金黄色葡萄球菌 18 株、α 溶血链球菌 2 株。
30 株肺炎克雷伯杆菌对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、米诺环素、阿米卡星的药物敏感性均在 60% 以上。铜绿假单胞菌对头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、多粘菌素 B 的敏感性均在 60% 以上。流感嗜血杆菌对头孢他啶、头孢吡肟、美罗培南、亚胺培南、左氧氟沙星、氯霉素的药物敏感性在 80% 以上。大肠埃希菌对头孢他啶、头孢吡肟、头孢替坦、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、亚胺培南、厄他培南、阿米卡星、庆大霉素、米诺环素、氯霉素的药物敏感性在 60% 以上。18 株金黄色葡萄球菌，共检出 MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）10 株，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素的药物敏感性均为 100%[9]。
病原治疗即目标性（针对性）抗感染治疗， 是指针对已经明确的感染病原菌， 参照体外药敏试验结果制定相应的抗菌药物治疗方案，需注意以下几点。
1）抗感染治疗前或调整方案前尽可能送检合格的病原学标本，并评估检查结果，排除污染或定植的干扰。
2）根据检测出的病原菌及其药敏试验结果，在初始经验性治疗疗效评估的基础上酌情调整治疗方案。
3）当出现 MDR、XDR 或 PDR 菌感染时，应以早期、足量、联合为治疗原则，结合体外药敏结果，调整给药剂量、给药方式及给药次数等，优化抗菌治疗效能。