病史回顾
现病史：患者因“停经 32 周，下腹痛 3+ 小时”入院，无阴道流血、流液，自觉胎动减少 1 周。
孕期规范产检，孕期产检情况：胎儿颈项透明层（NT）1.5 mm，I 期唐氏筛查低风险，未行唐氏 II 期筛查，无创 DNA 提示：检测区域及精度范围内 20 号染色体数目增多。
羊水穿刺结果：46，XN，t(5;11)(q35;p15)，染色体微阵报告：arr[GRCh38]（1-22）。SMN1基因7号、8号外显子未见异常。地贫筛查正常。
四维胎儿彩超筛查未见明显胎儿结构异常。孕30+5周胎儿彩超提示：胎儿大脑中动脉PSV升高（＞1.5MOM）。
查体：腹部无压痛及反跳痛，可触及规律宫缩，20秒/3分钟，胎心141次/分。
既往史：G2P1，既往孕32+周早产1次，有乙肝病史，余无特殊。
个人史：无特殊。
辅助检查：入院后血常规及生化等检查未见明显异常。急诊胎儿彩超提示：胎儿头部及腹部皮肤水肿（以头部为甚），胸腔少量积液，胎儿脐动脉收缩压与舒张压的比值（S/D）比值增高。
宫颈长度 27 mm，宫颈内口无扩张。胎儿大脑中动脉血流收缩期最大血流 66 cm/s。舒张末期血流速度： 14 cm/s，阻力指数（RI）：0.78，S/D：4.63。
诊疗经过
入院后予硫酸镁保护胎儿脑神经、地塞米松促胎肺成熟、抑制宫缩等常规保胎治疗，行胎心监护显示已经有规律宫缩，胎心监护为 II 类胎监，胎心变异几乎消失。
阴道检查：宫口未开，宫颈管未消，胎膜未破，先露头，S-3。
本来，如果胎监及超声检查正常的话，这个孕妇可能就常规保胎治疗即可，但入院后胎心监护异常，予持续胎心监护，胎心一直不理想，为 II 类胎监，结合胎儿超声检查结果，考虑胎儿目前系严重贫血致水肿可能，经与患者及其家属沟通后，建议立即终止妊娠。
后行急诊剖宫产，新生儿轻度窒息，极重度贫血，血常规（HGB）仅 44 g/L，回顾性分析其原因，就是大量胎母输血所致。
图 1、图 2 胎心监护
图 3 胎儿大脑中动脉血流
图 4 胎儿彩超
图 5 宫颈彩超
拓展学习
01
概述
胎母输血综合征（fetomaternal hemorrhage，FMH）是指在妊娠期间或分娩时胎儿血液进入母体循环。胎母输血本质属于一种生理现象，妊娠期间，胎儿与母体紧密相连，可在母体循环中发现少量胎儿血液，一般不会对孕妇和胎儿造成不良影响。
但一旦发生大量胎母输血将会引起胎儿贫血、胎儿水肿、胎儿窘迫及母体输血不良反应等临床表现，即 FMH，严重威胁母婴安全。
当进入母体的胎儿血量 ＜ 15 mL 时，孕妇及胎儿通常无临床表现。但当胎儿失血量较大时，可能会发生严重后果，如死胎、缺氧缺血性脑病及严重的新生儿贫血等[1-5]。
FMH 多发生于分娩前或分娩过程中，由于胎盘破损或通过绒毛间隙，胎儿血液进入孕妇血液循环系统，导致相关症状的发生，对胎儿及孕妇均会造成不良影响，应及时采取干预措施。临床多认为胎儿 25-30 mL 的失血为大量胎母输血[2]。
02
发病机制
FMH 发病机制目前尚不明确，胎盘早剥、腹部创伤和胎盘肿瘤是回顾性研究中报道最多的危险因素，但 80% 以上病例原因不明，称为自发性 FMH[1]。
03
临床表现
大部分胎母输血对母亲及新生儿无显著影响，具有临床意义的 FMH 为大量胎母输血，但对大量胎母输血的定义尚无统一标准，研究表明约 40% 的 FMH 漏诊[1]。
胎动减少或消失是 FMH 最常见的症状[1-4]，FMH 可能对胎儿造成毁灭性的后果，死胎中可疑胎母输血者占比为 1%-13%[4] ，其症状隐匿，容易漏诊。胎心监测显示正弦波提示胎儿存在严重贫血[1]。
04
诊断
近三年的新型检测方法包括用水性胶或蚕丝膜等材料结合免疫技术分析 FMH。FMH 检测的目的主要是为了确定胎母出血量的大小，确保在类似新生儿溶血病等潜在致敏事件发生后，根据产科方案和指南中提供的抗-D 剂量参考值，72 h 内给予足量抗-D 免疫球蛋白[5]。
05
临床处理
对于原因不明的胎儿死亡、严重胎儿窘迫、非免疫性胎儿水肿和非溶血性新生儿贫血均需考虑 FMH[1]，如伴有胎监出现异常（正弦波图形），产科医生需有计划地进行充分检查及干预。如宫内输血或终止妊娠，并提前新生儿团队一起做好新生儿复苏准备。
FMH 发生在妊娠 32 周之前，建议通过宫内输血纠正贫血；
孕 34-36 周有胎儿损伤迹象时，建议立即分娩。
目前发现宫内红细胞输注和血小板输注相结合能够降低 FMH 复发的风险。母胎 Rh（D） 血型不合时，注射抗-D 免疫球蛋白有助于清除母体循环中的胎儿红细胞，防止主动免疫产生的免疫性抗体引起溶血反应[5]。
小结
结合本例患者分析，这个患者本来是因腹痛入院保胎治疗，入院后胎心监护异常，彩超提示胎儿出现皮肤及头部水肿、胸腔积液。症状及临床表现都比较典型，对于此类患者，应果断立即终止妊娠，否则后果难以想象。
作者及文图：nick
题图来源：站酷海洛
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