很多小伙伴都会按时缴纳医保
医保是咱们生活中
非常重要的保障之一
那职工医保和居民医保
两者有什么区别？
报销比例分别是多少？
小编今天带大家一起了解一下
职工医保：
指的是城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工参加的基本医疗保险。
居民医保：
指的是没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。
图源;摄图网401778039
职工/居民医保两者区别:
1️⃣缴费对象不同
✅城镇职工医保：参保人群是在职职工、灵活就业人员、个体工商户等
✅城乡居民医保：参保人群主要是农村居民、城镇非就业居民、在校学生、有些城市规定的在统筹区取得居住证（12周岁以下少年儿童，其监护人具有统筹区户籍或居住证可视同取得居住证）的常住人口、在内地（大陆）居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民、在内地（大陆）就读的港澳台大学生。
2️⃣缴费标准不同
✅城镇职工医保：按月缴费，单位职工缴费由单位按月代扣代缴，费用由单位和个人共同缴纳；灵活就业人员的医保费用由个人全额承担，部分符合条件的，可以申请医保缴费补贴。另外，灵活就业人员初次参保有待遇等待期，单位职工参保在正常参保缴费月享受医保待遇。
✅城乡居民医保：按年缴费，按年度享受待遇，筹资采用居民本人缴费与政府补助相结合的方式。
图源;摄图网500899830
在职职工住院报销比例：
在乡级(乡镇卫生院、社区卫生服务机构)定点医院住院的，起付标准为200元，报销范围内的报销比例为95%；
在县级(一级、二级、三级)、市级(二级)、省级(一级)定点医院住院的，起付标准为300元，报销比例为95%；
在市级(三级)、省级(二级、三级非甲等)定点医院住院的，起付标准为600元，报销比例为90%；
在省级(三级甲等)定点医院住院的，起付标准为900元，报销比例为88%。
退休职工住院报销比例：
在乡级(乡镇卫生院、社区卫生服务机构)定点医院住院的，起付标准为200元，报销范围内的报销比例为97%；
在县级(一级、二级、三级)、市级(二级)、省级(一级)定点医院住院的，起付标准为300元，报销比例为97%；
在市级(三级)、省级(二级、三级非甲等)定点医院住院的，起付标准为600元，报销比例为95%；
在省级(三级甲等)定点医院住院的，起付标准为900元，报销比例为93%。
在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构门诊就医，起付标准按次设定，每次40元，一天内在同一家定点医疗机构多次就诊只负担一次起付线标准。乡镇卫生院、社区卫生服务中心则不设起付线标准。同一年度内，在职职工最高支付限额为1800元，退休人员2300元。
起付标准线以上、最高支付限额下的政策范围内普通门诊费用，由统筹基金按比例支付
在省级三级甲等定点医疗机构门诊就医支付比例为55%
在省、市、县级其他等级的定点医疗机构门诊就医支付比例为60%
在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医支付比例为65%，退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。
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参加郑州市城乡居民基本医疗保险并足额缴费的所有人员，均可享受门诊统筹、门诊“两病”、门诊慢特病、住院（含生育）等基本医保、大病保险、医疗救助等多项医疗保障待遇。其中，基本医保的年度最高支付限额为15万元，大病保险的年度最高支付限额为40万元，两项合计每年最高55万元。
图源：摄图网_500618506
1、参加郑州市居民医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受居民医保门诊统筹待遇。根据我市城乡居民医保基金承受能力，自2024年1月1日起，我市城乡居民门诊统筹年度最高支付限额提高至每人每年300元，普通门诊发生的医保政策范围的医疗费用，由门诊统筹基金按规定支付：
定点医疗机构类别 | 起付标准(元/日) | 支付比例 | 支付限额(元/年) |
基层定点医疗机构 （乡镇卫生院、社区卫生服务中心/站、村卫生室/所等） | 0 | 65% | 300 |
省级非三级甲等、市级、县级 定点医疗机构 | 40 | 55% | |
省级三级甲等定点医疗机构 | 40 | 45% |
2、居民医保普通门诊统筹在县级及以上定点医疗机构起付标准按次设定，每次40元，一天（自然日）内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准。
3、驻郑大中专院校学生门诊统筹按照“统筹共济、定额包干、学校管理”原则，建立大学生门诊统筹机制，由学校管理使用。
参加郑州市城乡居民医保并足额缴费、经医保定点医疗机构规范诊断为高血压或糖尿病（简称“两病”），需采取药物治疗但未达到门诊慢性病鉴定标准的，使用“两病”门诊用药范围内的药品费用纳入统筹基金支付，不设起付线。一个年度内，“两病”患者符合规定的门诊用药费用统筹基金限额为40元/月（计480元/年），统筹基金支付比例按定点医疗机构类别分别为：
类别 | 医疗机构等级 | 支付比例 | 支付限额(元) |
乡级 | 乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站、所）、村卫生室 | 60% | 480元/年 （40元/月） |
县级 | 三级、二级、一级医疗机构 | 55% | |
市级 | 二级、一级医疗机构 | 55% | |
三级医疗机构 | 50% | ||
省级 | 一级医疗机构 | 55% | |
三级非三甲、二级医疗机构 | 50% |
截至目前，郑州市共制定有“门诊规定病种”（也称”门诊慢性病”）、重特大疾病门诊病种、门诊特定药品等3个门诊慢特病医疗类别。门诊慢特病治疗不设起付标准，实行定点治疗、限额管理。
1. 门诊规定病种（也称”门诊慢性病”）有33个，付限额标准内，城乡居民基本医疗保险统筹基金支的支付比例为70%，其中尿毒症透析（含血液透析、腹膜透析）统筹基金支付比例为85%。
2. 重特大疾病门诊病种10个，乙类药品和诊疗项目首付比例为0%，实行限额管理，限额标准内符合规定的门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付比例为80%。
3.我省将部分用于治疗癌症、罕见病等重特大疾病的临床必需、疗效确切、适应症明确、价格较高、适于门诊治疗的国家谈判药品，纳入门诊特定药品范围，实行责任医师和定点救治管理。目前我市共有门诊特定药品179种。
4. 参保人员享受重特大疾病门诊病种待遇、门诊规定病种待遇、门诊特定药品待遇，累计不超过两种。住院治疗期间不能重复享受门诊慢特病待遇，由统筹基金支付的门诊慢特病医疗费用计入参保人员年度住院统筹基金最高支付限额。
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年度内，参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上、最高支付限额以内符合基本医疗保险支付范围的医疗费用由统筹基金和个人按比例进行支付。统筹基金年度最高支付限额为15万元，郑州市城乡居民医保统筹基金住院起付标准和支付比例按定点医疗机构类别划分为:
属性 | 医疗机构等级 | 起付标准（元） | 统筹基金支付比例 |
乡级 | 乡镇卫生院、社区卫生服务中心 | 150 | 150-1000元80%，1000元以上90% |
县级 | 三级、二级、一级医疗机构 | 600 | 600-3000元65%，3000元以上75% |
市级 | 二级、一级医疗机构 | 600 | 600-3000元65%，3000元以上75% |
| 三级医疗机构 | 1200 | 1200-5000元60%，5000元以上70% | |
省级 | 一级医疗机构 | 600 | 600-3000元65%，3000元以上75% |
三级非甲等、二级医疗机构 | 1200 | 1200-5000元60%，5000元以上70% | |
三级甲等医疗机构 | 2000 | 2000-8000元55%，8000元以上65% |
1.14周岁及以下参保居民住院起付标准减半；其他参保居民年度内在市级三级医疗机构、省级二级及以上定点医疗机构第二次及以后住院，起付标准减半。
2.参保居民在县级及以上中医医院住院的，其住院报销起付标准在同级医疗机构规定标准基础上降低100元；使用中医药服务的住院医疗费用，报销比例提高5%。
3.自2024年1月1日起，提高城乡居民医保生育医疗费用定额补助标准，自然分娩调整为1000元，剖宫产调整为2000元。
4.参保居民如患有法乐氏四联症、重型精神病、慢性粒细胞白血病等33个重特大疾病住院病种，实行限价管理，不设住院起付标准，限价标准内的医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付，县级、市级、省级医疗机构的支付比例分别为80%、70%、65%，超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。
大病保险资金采取从城乡居民基本医疗保险基金中划拨的方式筹集，参保居民无需额外缴费。一个自然年度内，参保居民发生的住院医疗费用（含规定的门诊慢性病、门诊特定药品等限价、限额结算的医疗费用），经城乡居民基本医疗保险按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分，由大病保险资金按规定支付（也称“二次报销”）。城乡居民大病保险年度最高支付限额为40万元。
我市对特困人员、最低生活保障对象、返贫致贫人口实行大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、取消年度最高支付限额等倾斜保障政策。城乡居民大病保险起付标准、支付比例和封顶线分别为：
参保对象 | 普通居民 | 倾斜对象 |
特困人员、低保对象、返贫致贫人口 | ||
| 起付线 | 1.1万元 | 0.55万元 |
| 支付比例 | 1.1万元—10万元（含）60% | 0.55万元—10万元（含）65% |
10万元以上70% | 10万元以上75% | |
封顶线 | 40万元/年 | 不设封顶线 |
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▌编辑：怡宝（李怡然）