神经重症常用评价量表：从格拉斯哥昏迷评分、谵妄评估到ICU 程序化镇静用药流程

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巢内神经学界

2025-09-04 17:54发布于北京

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编者按

在神经重症监护病房的临床工作中常常需要判断患者的昏迷程度、预后。神经重症病房难免需要应用镇静、镇痛手段使患者度过应激状态及疾病的高危风险期，这要求床旁的医护人员密切并谨慎地判断患者当前是处于昏迷、镇静还是即将苏醒的状态，以利于对疾病的治疗作出及时调整。本文就来简单介绍一下神经重症监护病房(N-ICU)常用的评价量表。


一、意识状态相关评判量表

1、格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分(GCS)

格拉斯哥昏迷评分量表由格拉斯哥大学的 Graham Teasdale 和 Bryan.J.Jennett 于 1974年制订，用来评价患者的意识水平(昏迷程度)，评估内容主要包括睁眼、最佳语言、最佳运动这三个方面(表1)。由于年龄过小的幼儿无法说话，因此在格拉斯哥昏迷量表的基础上修订了适用于4岁以下儿童的昏迷量表（表2），其在睁眼与最佳运动方面与成人相同，仅在最佳语言方面进行了改动。


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表1.Glasgow 昏迷评分(GCS)(年龄>4岁)


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表2.Glasgow 昏迷评分(年龄<4 岁)


2、格拉斯哥-匹兹堡昏迷评分(GCS-P)

挪威的 Peter Safar 对格拉斯哥昏迷量表进行了修订，提出了格拉斯哥-匹兹堡昏迷量表(Glasgow-Pittsburgh coma scale，GCS-P)，该量表增加了匹兹堡脑干功能评分(Pittsburghbrain stem score)(表3)。


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表3.格拉斯哥-匹兹堡昏迷评分(GCS-P)


3、匹兹堡脑干功能评分(PBSS)

匹兹堡脑干功能(Pittsburgh brain stem score，PBSS)评分用于评估昏迷患者的脑干反射见表 4。

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表4.匹兹堡脑干功能评分(PBSS)


4、昏迷患者死亡/严重功能障碍危险分层

昏迷患者死亡/严重功能障碍危险分层包括昏迷患者死亡的独立危险因素、危险因素数目及2个月时的病死率(%)。评估在昏迷后第3天进行，预测的是2个月以后的死亡或严重功能障碍的风险(表 5)。


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表5.昏迷患者死亡/严重功能障碍危险分层


二、镇静和谵妄状态评分

镇痛与镇静是指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动甚至谵妄，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗，它可以减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋，帮助患者配合治疗，降低患者的代谢率，减轻各器官的代谢负担。由于镇静治疗强调“适度”的概念，“过度”和“不足”都有可能给患者带来不利的影响，因此，评估镇静疗效十分重要。


目前临床上使用最为广泛的是 Rasmay 于 1974 年提出的 Rasmay 镇静评分。其他常用的还有镇静-躁动评分(Sedation-agitation scale，SAS)以及肌肉活动评分法(Motor Activity AssessmentScale，MAAS)。


1、Ramsay 镇静评分

镇静评分的描述及分级见表 6

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表6.Ramsay 镇静评分


2、镇静-躁动评分(SAS)

除了 Rasmay 镇静评分外，比较常用的还有镇静-躁动评分(sedation-agitation scale,SAS)(表 7)。

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表7.Riker 镇静-躁动评分(SAS)的描述、分类及分值


3、肌肉活动评分法

肌肉活动评分法(motor activity assessment scale，MAAS)也是较为常见的一种方法，其描述、分类及分值见表 8。


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表8.肌肉活动评分法的描述、分类及分值


4、ICU 程序化镇静用药流程

程序化镇静即以镇痛为基础，制订镇静计划和目标，并根据镇静评分调节镇静药用量的规范流程。下面提到的是通过上文的 Ramsay 镇静评分来指导危重患者镇静治疗的规范用药流程(图9)。


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表9.ICU 程序化镇静用药流程


5、谵妄评估

谵妄是由多种原因引起的一过性的意识混乱状态。在 ICU 中谵妄的患病率和波动率较大，为20%~80%。由于谵妄与延长住院时间、增加机械通气时间和病死率密切相关，因此对危重患者进行谵妄状态的评估十分重要。下面介绍的是目前使用较多的 ICU 谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in theICU，CAM-ICU)(表 10)。


临床特征

评价指标

1.精神状态突然改变，或起伏不定

②过去 24h有无反常行为。如:时有时无或者时而加重时而减轻?
③过去 24h 镇静评分(SAS 或 MAAS)或昏迷评分(GCS)有无波动?

2.注意力散漫

①患者有无注意力集中困难?
②患者有无保持或转移注意力的能力下降?
③患者注意力筛查(ASE)得分多少?(例如:ASE 的视觉测试是对 10 个画面的回忆准确度;ASE 的听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现"A"时点头或捏手示意)

3.思维无序

①若患者已经脱机拔管,需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现头对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。
②若患者在带呼吸机状态下,检查其能否正确回答以下问题
·石头会浮在水面上吗？
·海里有鱼吗?
·一磅比两磅重吗?
·你能用锤子砸烂一颗钉子吗?
在整个评估过程中,患者能否跟得上回答问题和执行指令?
·你有无一些不太清楚的想法?
·举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。
·现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。

4、意识程度变化(指清醒以外的任何意识状态，如警醒、嗜睡、木僵或昏迷)

①清醒：正常、自主地感知周围环境,反应适度。
②警醒：过于兴奋。
③嗜睡：瞌睡但易于唤醒,对某些事物没有意识,不能自主、适当地交谈,给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。
④昏睡：难以唤醒,对外界部分或完全无感知,对交谈无自主、适当地应答。当予强烈刺激时,有不完全清醒和不适当的应答,强刺激一旦停止,又重新进入无反应状态。
⑤昏迷：不可唤醒,对外界完全无意识,给予强烈刺激也无法进行交流

表10.ICU谵妄诊断的意识状态评估(CAM-ICU)


三、危重症病情及功能预后评估

1、急性生理学与慢性健康状况评分(APACHE I)

危重病的病情评分系统是重症医学的重要内容。这些评分系统通过对疾病的主要症状体征和生理参数进行加权或赋值，建立一种客观、简便而实用的评分方法，从而量化评价危重疾病的严重程度，对患者的预后做出准确判断。


目前临床上已有 30 多种评估危重疾病病情严重程度和预后的方法，其中华盛顿大学医学中心 Knaus 研究小组提出的急性生理学与慢性健康状况(APACHE)评分系统是应用最广泛、最重要的一种。


该研究小组于 1981年提出 APACHE 系统的原型(APACHE I)，并在此基础上进行修改，陆续推出了 A-PACHE I、APACHE Ⅲ、APACHE 。经过长期的临床实践，APACHE Ⅱ因设计合理、预测准确、可靠度高，成为目前国际上应用最普遍的重症疾病评分系统。


2、简化急性生理学评分(SAPS I)

由于 APACHE 系统需手工计算且数据繁杂，法国的Le Gall 提出了简化版，即简化急性生理评分(SPAS)。1993年他又提出了更为完善、目前运用普遍的 SPAS Ⅱ。


3、Glasgow 预后评分(GOS)

为了统一颅脑损伤治疗结果的评定标准，1975 年Jennett 和 Bonel 又提出颅脑损伤后半年至1年患者恢复情况的分级，即 Glasgow 预后评分(GOS)(表 11)，该评分提供了五种不同的预后。


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表11.Glasgow 预后评分(GOS)


四、神经重症患者营养状况评估

营养状况评估能使医师或营养师快速了解患者的营养状况，早期进行针对性的干预，避免发生营养不良。神经重症患者，特别是急性型，机体处于应激状态，基础代谢显著增加机体常处于负氮平衡、低蛋白血症，体重下降，从而导致免疫力下降。这些患者营养缺乏的风险较普通患者高，对其进行营养评估必不可少。


介绍两种临床上使用较广的评估方法:自身组成营养评价(Body Composition Assessment of Nutrition，BCA)和全面营养评价(Subiective Global Assessment of Nutrition,SGA)。


1、BCA 综合营养评定表

BCA 综合营养评定表是 Blcakburn 于1977年提出，是一种简便易行的评估方法(表12)。


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表12.BCA 综合营养评定表


2、SGA 营养评价表

SGA 营养评价表是 Detsky在 1987年提出的营养评价方法。其理论基础是:如果身体组成发生改变，一方面会发生进食与消化吸收的变化，同时也消耗肌肉，使身体功能发生改变(表 13)。


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表13.SGA 营养评价表


神经重症（Neurological Critical Care）患者的病情评估需围绕意识状态、神经功能缺损、器官功能关联及预后风险等核心维度展开。同时，常用的评价量表不能单独作为诊断依据。在实际应用中，医生还需要结合其他临床信息，如病史、体格检查和辅助检查结果等，综合判断患者的病情和治疗方案。



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参考文献


陈晓春,潘晓东.神经科查体及常用量表速查手册[M].北京:化学工业出版社:2013.


编辑 | 暖暖

排版 | 暖暖

审核 | 三顺