堪萨斯分枝杆菌肺病患者临床分析：影像学检查以空洞合并支扩多见，哪些是关键基础病和高敏感药物？

目的：总结堪萨斯分枝杆菌肺病患者的临床表现、基础疾病情况、影像学特征，药敏结果及预后，以提高对此病的认知水平。

方法：回顾性分析2019年1月—2024年9月本院住院诊治的116例堪萨斯分枝杆菌肺病患者临床资料。

结果：116例堪萨斯分枝杆菌肺病患者67例为男性，49例为女性，年龄27～92岁，临床表现以咳嗽、咳痰（102例），咯血（48例）症状为主。有支气管扩张病史98例，既往癌症史8例，合并心血管疾病18例，慢阻肺22例，糖尿病10例，风湿免疫系统疾病9例，肺曲霉菌感染5例，哮喘2例，无基础疾病10例。影像学上均有肺部阴影，其中单纯支气管扩张表现30例，支气管扩张合并空洞48例，斑片条索影10例，斑片条索影合并空洞18例，结节合并空洞10例。药敏结果显示，耐药率超50%为异烟肼（89.66%），链霉素（75.87%），阿米卡星（72.41%），对氨基水杨酸异烟肼（力克肺疾）（56.90%）；而敏感率超50%为利福布汀（100%），莫西沙星（94.83%），利福平（93.10%），丙硫异烟胺（91.38%），左氧氟沙星（89.66%），乙胺丁醇（84.48%），利奈唑胺（79.31%）。116例患者中除12例未治疗及6例未完成治疗外，余98例中76例于1年内痰培养转阴。

结论：116例堪萨斯分枝杆菌肺病患者临床表现以慢性咳嗽、咳痰及咯血为主，多合并支气管扩张等结构性肺病，影像学特征表现均有肺部阴影。堪萨斯分枝杆菌对多数常规抗结核药物展现出较高的敏感率，这使其相较于其他类型的非结核分枝杆菌肺病，在治疗上可能具有更高的治愈率。因此，及时且完善地进行菌种鉴定及药敏试验，对于制定针对性的治疗方案至关重要，能够显著提升患者的治疗效果。

堪萨斯分枝杆菌属于分枝杆菌属，是非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycobacteria，NTM）中的一种重要致病菌，其在全球范围内均有分布，且近年来其临床感染率呈上升趋势。常发病于慢性肺部疾病、体质较差或免疫系统功能低下者，在临床症状、辅助检查以及影像资料特点等方面均与肺结核十分相似，对患者的健康和生活质量构成严重威胁。因此，深入研究堪萨斯分枝杆菌肺病的临床特点、治疗策略及预后因素，对于提高该病的诊治水平、改善患者预后具有重要意义。本研究旨在通过回顾性分析2019年1月—2024年9月本院住院诊治的116例堪萨斯分枝杆菌肺病患者的临床资料，结合国内外相关文献资料，探讨该病的临床流行情况、临床表现、治疗反应及预后因素等，以期为提高对该病的认识及诊治水平提供科学依据。

1.1   资料

回顾性分析2019年1月—2024年9月本院住院诊治的116例堪萨斯分枝杆菌肺病患者临床资料，诊断标准参照《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）》[1]，通过痰培养、支气管灌洗液培养以及菌种鉴定技术，明确标本中存在堪萨斯分枝杆菌生长作为确诊标准。纳入标准：符合上述堪萨斯分枝杆菌肺病的诊断标准。完整保存有病史记录、影像学资料、实验室检查结果及药敏试验数据。本研究为回顾性研究，根据医院规定，可豁免知情同意。本研究已通过伦理委员会审批（胸医伦理[2024]65号）。排除标准：合并患有活动性肺结核或其他非结核分枝杆菌感染的患者；合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全；病历资料不完整，无法进行有效分析。116例患者中，男67例、女49例；年龄27~92（38.25±2.25）岁。详细记录患者的病史、症状及体征、影像学和实验室检查资料、药敏结果和诊治愈后情况。

1.2   方法

患者痰液或支气管灌洗液样本进行细菌培养，采用标准的微生物学方法。样本需进行去污处理，通常使用N-乙酰-L-半胱氨酸-氢氧化钠（NALC-NaOH）方法，以去除样本中的杂菌并浓缩分枝杆菌，使用选择性培养基，如罗氏培养基（Lowenstein-Jensen medium，L-J medium）或Middlebrook 7H10/7H11琼脂培养基。将处理后的样本接种到培养基上，置于37°C、5%～10% CO₂的环境中培养。2~6周可见菌落。使用抗酸染色（如Ziehl-Neelsen染色）观察菌落涂片，分枝杆菌呈红色，背景呈蓝色。硝化还原试验：堪萨斯分枝杆菌通常为阳性。耐热触酶试验：堪萨斯分枝杆菌通常为阳性。Tween 80水解试验：堪萨斯分枝杆菌通常为阳性。烟酰胺酶试验：堪萨斯分枝杆菌通常为阳性。鉴定菌种为堪萨斯分枝杆菌。结合患者临床症状、胸部影像学检查（如CT扫描）及必要的实验室检查（如血常规、血沉等）进行综合诊断。

痰培养转阴定义：连续3次或更多次痰培养阴性，以确认病原体已被有效清除。痰样本的采集应遵循世界卫生组织（World Health Organization，WHO）指南1998中严格的医学操作规范，确保样本的质量和代表性。样本在采集后应立即送至实验室进行处理和培养，以避免污染和误判。培养结果应由专业的微生物学或医学实验室技术人员进行解读和确认。在判断痰培养转阴时，应综合考虑患者的临床症状、影像学表现及其他实验室检查结果。

2.1   基础疾病与影像学检查表现

临床表现主要以咳嗽、咳痰（102例），咯血（48例）症状为主。有支气管扩张病史98例，既往癌症史8例，合并心血管疾病18例，慢阻肺22例，糖尿病10例，风湿免疫系统疾病9例，肺曲霉菌感染5例，哮喘2例，肺结核予抗结核治疗33例，无基础疾病10例。影像学上均有肺部阴影，其中单纯支气管扩张表现30例，支气管扩张合并空洞48例，斑片条索影10例，斑片条索影合并空洞18例，结节合并空洞10例。见表1。

2.2   药敏结果

病原学培养提示116例患者痰/支气管灌洗液培养确诊为堪萨斯分枝杆菌，116例患者对11种药物敏感性与耐药性见表2。MIC50和MIC90值：利福布汀：MIC50为0.12 µg/mL，MIC90为0.25 µg/mL。莫西沙星：MIC50为0.25 µg/mL，MIC90为0.5 µg/mL。利福平：MIC50为0.5 µg/mL，MIC90为1.0 µg/mL。丙硫异烟胺：MIC50为0.5 µg/mL，MIC90为1.0 µg/mL。左氧氟沙星：MIC50为0.5 µg/mL，MIC90为1.0 µg/mL。乙胺丁醇：MIC50为1.0 µg/mL，MIC90为2.0 µg/mL。利奈唑胺：MIC50为1.0 µg/mL，MIC90为2.0 µg/mL。

药敏结果显示耐药率超50%为异烟肼（89.66%）（耐药折点>1.0 µg/mL），链霉素（75.86%）（耐药折点>2.0 µg/mL），阿米卡星（72.41%）（耐药折点>4.0 µg/mL），对氨基水杨酸异烟肼（力克肺疾）（56.90%）（耐药折点>1.0 µg/mL）；而敏感率超50%为利福布汀（100%）（敏感折点≤0.5 µg/mL），莫西沙星（94.83%）（敏感折点≤1.0 µg/mL），利福平（93.10%）（敏感折点≤1.0 µg/mL），丙硫异烟胺（91.38%）（敏感折点≤2.0 µg/mL），左氧氟沙星（89.66%）（敏感折点≤1.0 µg/mL），乙胺丁醇（84.48%）（敏感折点≤2.0 µg/mL），利奈唑胺（79.31%）（敏感折点≤2.0 µg/mL）。

2.3   诊治情况和转归

所有患者中除12例未治及6例未完成治疗外，余98例经至少12个月规则治疗（含敏感药物在内至少3种以上药物组合），其中76例于1年内痰培养转阴（阴转率77.55%），含34例于3月内痰培养转阴（阴转率34.69%）。

非结核分枝杆菌是指除特定几种分枝杆菌（结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和麻风分枝杆菌等）外的分枝杆菌总称，目前已知约154种及13个亚种，其中仅少数为条件致病菌[1]。根据生长速度，NTM分快速生长型和缓慢生长型。已发现17种NTM中，龟脓肿分枝杆菌、鸟胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、戈登分枝杆菌和偶然分枝杆菌为最常见的菌种[2-3]。不同地区的NTM临床意义及菌种分布存在差异[4-7]。NTM分离最常见菌种为鸟分枝杆菌复合群，但最有临床研究意义的菌种是堪萨斯分枝杆菌，其致病性强、治疗反应明确[8-9]。

堪萨斯分枝杆菌作为临床上最重要的非结核分枝杆菌之一，主要引起人体肺部感染和肺外播散性感染，对人的致病性强于其他NTM[10]，更应引起重视。堪萨斯分枝杆菌肺病临床上经常仅当一般支气管扩张处理或拟肺结核常规抗结核治疗，造成漏诊、误诊[11]。

本研究在对116例堪萨斯分枝杆菌肺病患者的临床数据进行深入分析后，可发现该病症在性别分布、年龄范围以及基础疾病上存在多样性，这提示在治疗时需考虑患者的个体差异。如本次报告中，仅10例无基础疾病，其余患者可能合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病或免疫抑制状态等，这些基础疾病可能影响治疗反应和预后。临床症状主要表现为咳嗽、咯血、发热、气促、胸痛等，影像特征以支气管扩张并空洞为主，曾诊断肺结核予抗结核治疗33例。值得注意的是，尽管堪萨斯分枝杆菌相较于其他NTM具有较低的耐药率，但在本研究中，其对部分常用抗结核药物的耐药情况依然严峻，这对临床治疗方案的选择提出了挑战。

NTM对大部分结核类抗生素都耐药，其中脓肿分枝杆菌耐药率达82.3%，鸟分枝杆菌与胞内分枝杆菌达53%，而堪萨斯分枝杆菌耐药率最低，仅为38％[12]。这一差异可能与不同NTM菌种的细胞壁结构和耐药机制有关。NTM的细胞壁结构复杂，具有高度不可通透性，这是其广谱耐药的生理基础[13]。例如，鸟分枝杆菌的细胞壁可分为三层，包括基底部的肽聚糖层、中间透明层和亲水性药物难透过的外间层，这种结构使得药物难以进入细胞内部。相比之下，堪萨斯分枝杆菌的细胞壁结构可能相对简单，药物通透性较高，这可能是其耐药率较低的原因之一。NTM的耐药机制主要体现在细菌的药物靶位点基因变异方面。例如，耐异烟肼（INH）主要与产生编码过氧化物-过氧化氢酶的katG基因突变有关；耐利福平（RFP）与编码RNA多聚酶β亚单位的rpoB基因发生突变有关。这些基因突变导致药物无法与靶标位置结合，从而失去杀菌作用。本研究中异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸异烟肼（力克肺疾）的耐药率均超过50%，这可能与堪萨斯分枝杆菌中katG基因和rpsL基因的高突变率有关。然而，利福布汀、莫西沙星、利福平、丙硫异烟胺、左氧氟沙星、乙胺丁醇及利奈唑胺的敏感率均超过50%，尤其是利福布汀的敏感率达到100%，与高春景等[14]调查研究一致，这为临床治疗提供了有力的药物选择。利福布汀的高敏感率可能与其独特的药物作用机制有关，其与RNA多聚酶的结合位点较少发生突变。

异烟肼主要通过抑制结核分枝杆菌DNA的合成而杀菌，对生长旺盛的活动期结核分枝杆菌有较强的杀灭作用。然而，堪萨斯分枝杆菌可能通过katG基因突变或过氧化物酶活性降低，导致异烟肼无法有效发挥作用[15]。链霉素主要通过与核糖体结合，抑制细菌蛋白质的合成而发挥杀菌作用[16]。堪萨斯分枝杆菌可能通过rpsL基因突变改变核糖体结构，从而降低对链霉素的敏感性[17]。利福霉素类药物主要抑制细菌DNA依赖的RNA多聚酶活性，阻碍mRNA的合成。堪萨斯分枝杆菌对利福霉素类药物的高敏感率可能与rpoB基因的保守性较高有关，使其较少发生突变[10]。乙胺丁醇通过干扰细菌RNA的合成而抑制细菌的生长繁殖。堪萨斯分枝杆菌对乙胺丁醇的敏感性可能与其embB基因的低突变率有关[18]。氟喹诺酮类药物通过抑制细菌DNA螺旋酶的活性，阻碍细菌DNA的合成而发挥杀菌作用。堪萨斯分枝杆菌对氟喹诺酮类药物的敏感性可能与其gyrA基因的保守性较高有关[19]。值得注意的是，尽管异烟肼和利福平是抗结核治疗的一线药物，但堪萨斯分枝杆菌对利福平的敏感性远高于异烟肼，这可能与细菌对两种药物的靶点敏感性差异有关[20]。具体而言，rpoB基因的突变率较低，而katG基因的突变率较高，这解释了两种药物敏感性的差异[21]。

进一步分析患者的治疗反应，本研究发现规则治疗（含敏感药物在内的至少3种药物组合）能够显著提高痰菌阴转率。在本研究中，76例（77.55%）患者在12个月内痰培养转阴，其中34例（34.69%）在3个月内即实现转阴。这一结果与堪萨斯分枝杆菌对利福平、乙胺丁醇和氟喹诺酮类药物的高敏感率密切相关，进一步证实了规则治疗的有效性。值得注意的是，堪萨斯分枝杆菌肺病患者的痰菌阴转率相较于其他NTM肺病患者更高，这可能与堪萨斯分枝杆菌对部分药物的敏感性较高有关。在治疗方案的选择上，强调了根据药敏结果和用药史进行个体化治疗的重要性。由于NTM的耐药机制复杂多样，不同菌种甚至同一菌种的不同菌株对药物的敏感性可能存在显著差异。因此，在治疗前进行药敏试验，了解患者对药物的敏感性，对于制定有效的治疗方案至关重要。同时，考虑到堪萨斯分枝杆菌对利福霉素类、乙胺丁醇及氟喹诺酮类药物的敏感性较高，这些药物应作为治疗的首选。此外，对于耐药率较高的药物（如异烟肼和链霉素），应避免单独使用或作为一线治疗方案。

综上所述，堪萨斯分枝杆菌肺病临床症状缺乏特异性，影像学检查以空洞合并支扩多见，利福霉素类、乙胺丁醇及氟喹诺酮类的药物敏感度最高，12月内痰菌阴转率高，早期完善菌种鉴定及药敏试验，减少漏诊、误诊，制订合理的诊疗计划，能让患者得到最佳收益。

利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。

参考文献略。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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