临床用药 | 痛风性关节炎不同程度疼痛的阶梯化、联合用药

痛风是一种临床常见的晶体相关性关节病,由单钠尿酸盐沉积于关节所致,属于代谢性风湿病范畴,与高尿酸血症密切相关。根据病程可分为无症状高尿酸血症期、痛风性关节炎发作间歇期、痛风性关节炎急性发作期、慢性痛风性关节炎期。疼痛是痛风性关节炎的典型且常见症状,主要出现在急性发作期和慢性期,尤其是急性发作期,疼痛剧烈,关节及周围软组织会出现明显的红肿热痛。其诱发因素较多,包括外科手术、受冷受潮、感染、外伤、走路过多、穿鞋过紧、过度疲劳、饮酒等。


下面来了解痛风性关节炎不同程度疼痛如何进行阶梯化用药和联合用药。


01

临床常用镇痛药物


(一)秋水仙碱
秋水仙碱具有抗炎、止痛、抑制白细胞趋化/吞噬的作用,可用于痛风性关节炎疼痛的治疗,被推荐为一线用药。
用法用量:口服起始负荷剂量1mg,1小时后可追加0.5mg,12小时后0.5mg/次,1-3次/天。
注意事项:不良反应有胃肠道反应、肝功能异常、肾损害、骨髓抑制等。禁用于eGFR<15ml/(min·1.73m2)、骨髓增生低下、透析者,正使用克拉霉素、环孢素、维拉帕米者也应避免使用。

(二)非甾体类抗炎药物(NSAIDs)


1. 非选择性NSAIDs
代表药物:布洛芬、萘普生、吲哚美辛、洛索洛芬、双氯芬酸、酮咯酸、氟比洛芬酯。
用法用量:
布洛芬:200mg,3次/d;
洛索洛芬:60mg,3次/d
吲哚美辛:50mg,3次/d
双氯芬酸:50mg,3次/d
萘普生:250mg,3次/d

2. 选择性COX-2抑制剂
代表药物:艾瑞昔布、塞来昔布、依托考昔、帕瑞昔布。
用法用量:
塞来昔布:200mg,2次/d
艾瑞昔布:100mg,2次/d
依托考昔:60-120mg,1次/d

非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂均可抗炎、止痛、抗风湿、解热,可用于痛风性关节炎疼痛的治疗,推荐为一线用药,建议尽早足量使用速效剂型如双氯芬酸、依托考昔、美洛昔康。


注意事项:非选择性NSAIDs与选择性COX-2抑制剂均存在消化道溃疡/出血/穿孔、肾损害、心血管事件风险等不良反应。禁用于活动性消化道出血/穿孔者禁用;eGFR<30ml/(min·1.73m2未透析者不建议使用;心功能不全、心肌梗死者避免使用。

3. 外用 NSAIDs

可抗炎、止痛等,推荐用于痛风性关节炎轻度疼痛的治疗。

代表药物:洛索洛芬钠贴剂/凝胶贴膏、氟比洛芬酯凝胶贴膏、酮洛芬贴膏、吲哚美辛凝胶贴膏/巴布膏。
用法用量:1-2次/天,贴于疼痛部位。
注意事项:主要不良反应为局部刺激反应(如瘙痒、红斑),适用于轻度疼痛。

(三)糖皮质激素
具有强大的抗炎、镇痛、消肿、免疫抑制等作用,可用于痛风性关节炎疼痛的治疗,适用于一线用药无效或有禁忌、肾功能不全、伴全身症状、累及多关节/大关节者。若累及1-2个大关节、全身用药效果不佳,可考虑糖皮质激素关节腔内注射。
代表药物:泼尼松(口服)、曲安奈德(关节腔内注射)、地塞米松(关节腔内注射)等。
用法用量:泼尼松口服建议0.5mg/(kg・d),连用5-10天停药,或0.5mg/(kg・d)使用2-5天后逐渐减量,总疗程为7-10天。不宜口服或口服效果差时可静脉用药。
注意事项:不良反应有感染、高血压、消化道反应、高血脂、胃肠道出血、糖尿病水钠潴留、骨质疏松等,慎用于感染、糖尿病、有活动性消化道溃疡/出血、高血压控制不佳者,关节腔内注射糖皮质激素应避免短期内重复使用。

图:药物信息汇总
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02

镇痛药物的选用方案


(一)阶梯化用药
轻度疼痛:推荐小剂量秋水仙碱、外用贴剂/口服NSAIDs。
中度疼痛:推荐糖皮质激素、小剂量秋水仙碱+糖皮质激素、NSAIDs+口服糖皮质激素。
重度疼痛:必要时加用阿片类药物曲马多。

(二)联合用药
可在NSAIDs、秋水仙碱、糖皮质激素中选择2联治疗,推荐NSAIDs+秋水仙碱、糖皮质激素+秋水仙碱,以及口服NSAIDs或口服秋水仙碱或口服糖皮质激素+糖皮质激素关节腔注射。需要注意的是,不推荐全身用糖皮质激素+口服NSAIDs。

参考文献

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