这是 达医晓护 的第 5565 篇文章
“医生，调理月经的药会导致乳腺癌吗？”在乳腺科的门诊中我们经常会遇到这样的患者：由于月经不调妇科医生给予激素治疗，月经是规律了，乳腺却出现了问题。这时候患者往往陷入了巨大的懊悔、恐慌，认为乳腺癌的发生就是激素引起的。激素治疗月经不调真的会导致乳腺癌的发生吗？我们又该如何科学地使用激素，平衡疗效与乳腺健康？本文结合临床指南、最新研究和临床经验，探讨如何在个性化治疗中权衡疗效与乳腺健康。
由于社会压力增大、作息以及饮食不规律等原因，月经不调变成了现代女性的常见妇科病。据统计，全球范围内约有20%-30%的女性经历过月经不调。国际妇产科联盟（FIGO）将与正常月经周期、频率、规律性、经期长度或出血量不符的子宫出血定义为异常子宫出血（Abnormal Uterine Bleeding, AUB）。让我们一起来看看FIGO对月经不调的评价标准吧。
根据FIGO的分类标准，AUB可分为结构性病因与非结构性病因两大类。结构性病因指存在子宫腔或子宫肌层的器质性病变，如：子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫肌瘤、子宫内膜恶性病变或癌前病变。非结构性病因指无明确器质性病变，主要由内分泌或凝血功能异常导致，如：排卵功能障碍（如多囊卵巢综合征、围绝经期无排卵）、凝血功能异常（如血小板减少症）、医源性因素（如避孕药使用不当）。
一些患者会产生疑问：为什么月经失调，医生给我开具的是避孕药？让我们来一起回答这个问题。在日常生活中，我们最常听到的月经病有功能失调性子宫出血、闭经、多囊卵巢综合征、绝经期综合征等，功能失调性子宫出血中约90%的患者均为无排卵性功能失调性子宫出血。我们就以无排卵性功血为例，来探讨正常的月经生理与异常的月经生理变化吧。
正常月经是由子宫内膜有规律周期性的增厚、螺旋化、脱落及出血引发的一常的生理现象，是女性生殖器官成熟的标志之一。雌激素在整个生理周期的前半程发挥重要作用，发生排卵后黄体将会产生孕激素，在后半程与雌激素一起参与到对月经对控制作用当中。简单来说，雌孕激素使子宫内膜获得丰富的营养支持和血液供应，如果没有胚胎着床，雌激素与孕激素撤退，那么子宫内膜功能层就会萎缩、剥脱，伴随着脱落时的出血被排出体外。正常月经具有周期性及自限性，这有赖于下丘脑-腺垂体-卵巢轴的协调和子宫内膜对性激素周期性反应。
刚刚我们已经了解了正常月经的形成，得知了下丘脑-腺垂体-卵巢轴对月经形成的重要作用。青春期由于生殖轴尚不成熟，生育期受到某种内外环境的刺激，绝经过渡期卵巢功能衰竭，卵泡逐渐耗尽，剩余卵泡质量低下，患者在生命的各个时期都有可能出现不排卵的情况。没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜只受单一雌激素的影响而无孕酮对抗，就会导致不规则的子宫出血，表现为“来了不走，走了不来”。为了纠正出血，调节周期，性激素的使用成为了一线治疗。用外源性补充激素替代卵巢激素，恢复激素平衡，形成人工月经周期。口服复方（雌激素-孕激素）避孕药就是其中具有代表性的调节月经药物。以下是常用的激素类型以及适应症、禁忌症：
在表格中我们可以看到，乳腺癌的发病成因多种多样，长期暴露于过高的雌激素、孕激素环境可能会增加乳腺癌的发生概率。“那我还能用药吗”一些为了调节月经不调采用激素治疗的患者就产生了疑问。接下来一起看看国内外的科学研究是怎么说的吧！
激素治疗可以调节月经周期，特别是对更年期的患者，激素的使用可以预防骨质疏松、认知缺陷以及降低心血管疾病的发生风险。但激素治疗也存在着种种风险，从短期来看，雌/孕激素可刺激乳腺组织增生，一部分患者出现暂时性胀痛。一项从2000年到2015年的病例对照显示，很大一部分（>26%）的13-39岁女性在诊断乳腺癌之前一直使用激素避孕药。在当前和近期使用任何激素避孕药的使用者中，诊断出的乳腺癌的总体绝对增加为13例/10万人年，或每7690名使用激素避孕药1年的女性中大约多患1例乳腺癌。较多的随机临床试验和观察性研究对激素治疗的安全性提出了质疑，认为其与乳腺癌发病率和死亡率存在相关性。
丹麦的一项全国性前瞻队列研究提示，在平均随访10.9年的180万名女性中，发生了11,517例乳腺癌。与从未使用过口服复方（雌激素-孕激素）避孕药的妇女相比，所有当前和近期使用激素避孕药的妇女患乳腺癌的风险增加了20%-30%。且发病风险随着使用时间呈递增趋势。
一些研究数据也显示，使用与各种孕激素的联合产品的时间越长，患乳腺癌的风险就越高。根据世界卫生组织的说法，任何使用口服避孕药都禁止在乳腺癌女性中使用。大多数绝经前乳腺癌患者在诊断时停止使用激素避孕药，也就是说激素避孕药对乳腺癌患者是禁忌的。
但我们也不必过于恐慌，有研究结果表明，短期使用激素避孕药的女性在停止使用后患乳腺癌的额外风险迅速消失，而长期使用这些避孕药的女性的风险可能在停药后会持续至少5年，过去使用者患乳腺癌的风险仅略高于从未使用过激素避孕药的女性。
总结来说，风险存在但可控，长期使用可能轻微增加乳腺癌风险，但并非“必然导致”。
刚刚我们已经了解到，当前或最近使用各种口服复方（雌激素-孕激素）避孕药相关的患者存在乳腺癌发生概率风险。目前或最近使用纯孕激素的妇女患乳腺癌的风险也高于从未使用过激素避孕药的妇女。在雌孕激素治疗中，乳腺癌的风险主要取决于孕激素的类型：醋酸甲羟孕酮、炔诺酮、左炔诺孕酮会增加乳腺癌风险，而地屈孕酮和黄体酮不增加风险。也就是说，在孕激素的选择上，最好应当选择天然孕激素，而尽可能避免使用人工合成孕激素。
对于绝经期女性来说，激素替代治疗对乳腺的安全性一直备受关注。《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》采用较大篇幅描述了绝经激素治疗（MHT）与乳腺癌的关系。指南认为，由于我国女性乳腺癌发病年龄较轻，与绝经期管理的目标人群高度重叠，因此无论是否进行MHT，均应充分重视中年女性的乳腺癌筛查。同时，指南强调，雌、孕激素联合应用轻度增加乳腺癌发病风险(属于罕见级别，＜1%)，增加的风险略高于每天1杯葡萄酒但低于每天2杯葡萄酒，与肥胖和活动少的风险相当。指南也认为，乳腺癌发病风险还与MHT使用时长有关，随着用药时间延长，应用合成孕激素的MHT所致乳腺癌风险有所增加。
同时，国外多项研究发现激素对乳腺的影响取决于不同的用药类型。对于更年期女性来说，单雌激素治疗被认为不增加乳腺癌的风险，甚至有研究发现雌激素可以降低乳腺癌的发病率和死亡率。例如2019年妇女健康行动(WHI)试验的长期审查表明，与雌激素/孕激素治疗增加乳腺癌风险相比，单独使用雌激素对乳腺癌发病率有抵消作用。单独接受雌激素治疗的妇女的乳腺癌减少了23%，而接受雌激素/孕激素治疗的妇女患乳腺癌和乳腺癌相关死亡的风险增加了29%。
FIGO声明中给出了一些认可其安全性的建议，认为以下两种情况下MHT不会增加乳腺癌风险：(1)仅使用雌激素来缓解更年期症状；(2)50岁之前因卵巢功能不全而进行的MHT。同时，FIGO声明也提出避免增加乳腺癌风险的两点建议：（1)对于保留子宫的女性，应该选取天然孕酮或地屈孕酮；(2）对于使用替勃龙的女性，使用时间应该控制于<5年内。
1.重点评估的乳腺危险因素
在临床上，医生应当权衡利弊选择个体化的调节月经激素治疗方案，并加强监测和随访，力争获益大于风险。根据患者情况选择治疗方案，需结合以下指征：
（1）乳腺癌家族史：一级亲属患乳腺癌者，应当避免长期高剂量雌激素治疗。
（2）乳腺良性疾病史：乳腺增生或纤维腺瘤患者，避免选择雌激素治疗。
（3）年龄与生育需求：
青春期女性：低剂量雌激素方案，避免过度刺激乳腺发育。
围绝经期女性：警惕乳腺密度增加对乳腺癌筛查的影响。
根据个体化情况选用雌激素或者雌孕激素联合，联合用药时尽量避免使用人工合成孕激素，应用黄体酮、地屈孕酮等天然孕激素。
（4）肥胖与代谢异常：肥胖患者雌激素水平较高，需谨慎使用外源性雌激素。可采用生活方式干预，比如减重（体重减轻5-10%可以显著改善胰岛素敏感性，从而促进月经恢复）、运动调节。
2.临床决策的关键步骤
激素治疗与乳腺癌的关系像一架天平——一端是治疗的显著获益（调节月经、保护子宫内膜），另一端是可控的轻微风险。激素治疗对乳腺的影响因人而异，需基于个体风险评估。临床医生的任务是帮患者找到平衡支点，而非因恐惧放弃治疗。
在治疗前充分沟通自身病史，有乳腺癌家族史者用药前需专科评估。在用药期间应当配合医生的建议定期筛查，每6-12个月乳腺检查。并且限制酒精、控制体重、规律运动，保持健康生活方式。规范用药和定期监测可有效控制风险，多数患者受益大于潜在危害，勿因过度恐慌拒绝治疗！
作者：上海市第十人民医院
甲乳外科 张明宇 钱明平