患者间断阴道流血 1 年,拒绝宫腔镜检查,我该怎么办?求支招

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病例分析


简要病史:女性,24 岁,月经间期间断阴道流血1年。


现病史:平素月经规律,4 ~ 6/28 ~ 30 天,量中,无痛经,LMP:近 1 年月经间期间断阴道流血,量少,呈点滴状,持续 2 ~ 3 日可血止,多出现于同房后出血,无腹痛、肛门坠胀感等不适,为明确出血原因就诊我院门诊。


14 天前我院门诊就诊型妇科超声:子宫内膜增厚伴不均质改变,左前壁肌瘤,血 HCG 阴性,给予完善宫颈癌防癌筛查、凝血功能、血常规等相关检查,建议完善性激素六项,患者诉近期外院医院完善后就诊诉正常,拒查,此次就诊拟复查。


既往史:体健,否认乙肝、伤寒、结核等传染性疾病,否认高血压心脏病糖尿病等慢性疾病病史,否认手术史、外伤史,否认食物药物过敏史,预防接种史不详。月经史及生育史:月经初潮年龄 13 岁,4 ~ 6 天/28 ~ 30 天,量中,G 0 P 0,无死产、流产,工具避孕。


查体:血压 114/62 mmHg 脉搏 74 次/分,呼吸 18 次/分,体温 36.4℃,心肺查体无特殊,无压痛、反跳痛、肌紧张,双下肢不肿,病理征未引出。外阴:已婚未产型,阴道:畅,宫颈:常大,1/3 柱状上皮外移,触血(+),子宫:前位,无压痛,双侧附件区:未触及包块,无压痛。


辅助检查:血 HCG:阴性;妇科超声(初次):


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妇科超声(月经干净后复查):

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血常规、凝血功能正常;宫颈癌防癌筛查均阴性。

治疗经过:患者阴道间断出血 1 年,复查妇科超声可见子宫内膜息肉样赘生物,呈多发性,伴随临床表现,建议宫腔镜检察署 + 子宫内膜活检术,患者拒绝,要求药物治疗。

因同时有避孕需求,给予屈螺酮炔雌醇 3.03 mg Qd 口服,患者口服第五日阴道流血量稍增多,量约一个日用卫生巾/日,否认药物漏服及同房,无腹痛,调整药物剂量:屈螺酮炔雌醇 3.03 mg Q 12 h 口服,同时给予裸花紫珠胶囊止血。

嘱若 48 小时出血无减少、未血止,建议再次就诊,患者 48 小时后致电诉阴道流血无改善,考虑病史时间较长,药物治疗欠佳,建议住院行宫腔镜手术,患者拒绝后未再就诊。

3 月后我院门诊复诊复查妇科超声提示:

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文内素材及图片来源:丁香达人 @晓医生gxy