注意缺陷多动障碍（ADHD）是最常见的神经发育障碍，与一系列临床及功能不良转归相关。大量证据显示，ADHD 药物不仅可以有效改善 ADHD 的核心症状，还有助于降低一系列真实世界不良结局（如意外伤害、犯罪、交通事故、自杀企图及非自然原因死亡）的风险，为患者带来多重获益。
近年来，全球 ADHD 的诊断及药物处方量均显著增加。值得注意的是，ADHD 药物处方量的激增并非源于 ADHD 实际患病率的上升，而是源自诊断标准及其解读方式的变更，家长对孩子功能损害感知的变化，以及临床医生和公众对 ADHD 认知度的提升。
这也提出了一个重要的问题：对于今天接受 ADHD 药物治疗的患者而言，其获益程度能否达到十年前患者的水平？
一项 6 月 25 日在线发表于 JAMA Psychiatry（影响因子 17.1，Q1）的全国性研究显示，这个问题的答案可能是「否」。
该研究纳入了 2006 年至 2020 年间瑞典使用 ADHD 药物的 247,420 名个体，年龄 4-64 岁，女性 99,361 人（40.2%）。研究采用个体自身对照设计，在三个时间段（2006-2010 年、2011-2015 年和 2016-2020 年）考察了 ADHD 药物与自伤、意外伤害、交通事故及犯罪发生率的关联，并对不同时间段患者的获益进行了比较。
横跨 14 年的时间窗内，瑞典 ADHD 药物的使用率急剧上升：儿童群体从 0.6% 增至 2.8%，成人群体从 0.1% 增至 1.3%。此外，ADHD 药物使用者的中位年龄（从 16 岁增加至 18 岁）和女性比例（从 33.9% 增加至 41.6%）均随时间的推移呈上升趋势。
分析显示，在处方量增加数倍的情况下，ADHD 药物仍带来了确切的真实世界获益：在不同年龄段、性别及时间跨度中，ADHD 药物始终与更低的自伤风险（发病率比[IRR] 0.77-0.85）、更低的意外伤害风险（0.87-0.93）、更低的交通事故风险（0.71-0.87）及更低的犯罪风险（0.73-0.84）显著相关。
然而，随着处方率的增加，ADHD 药物与意外伤害、交通事故、犯罪风险降低的相关性呈显著减弱的趋势（所有 P trend<0.01），仅自伤风险例外（P trend=0.58），且用药者年龄和性别分布的变化不能完全解释上述趋势。换言之，近年来患者从 ADHD 药物治疗中获得的保护效应正在减弱。
ADHD 药物与真实世界不良结局风险降低之间，最显著的关联性一致出现在研究初期（2006-2010年）的女性群体中——当时只有最严重的女性 ADHD 患者才会得到诊断和治疗。
敏感性分析中，仅纳入使用哌甲酯的个体时，结果与主要分析相似。
作者指出，此前尚无研究探讨过 ADHD 药物疗效随时间的变化及其与真实世界转归的关联。本项研究显示，随着 ADHD 诊断率和药物处方量的上升，患者整体上从药物治疗中得到的保护效应正在减弱。这一现象或可归因于处方范围扩大至症状/功能损害更轻的人群；这些患者从药物治疗中的获益较少，进而拉低了药物在整个人群中的表现。遗憾的是，目前关于 ADHD 药物用于阈下 ADHD 患者时风险及获益的证据有限。
作者认为，尽管 ADHD 药物治疗带来的真实世界获益仍然明确，但此类药物（尤其是兴奋剂）的副作用也应引起重视，包括食欲减退、生长迟缓、失眠、心率加快或血压升高等。临床实践中，制定治疗决策时应审慎权衡每一名患者的获益与风险。未来的研究应重点探究导致 ADHD 药物效应量下降的潜在因素，考察 ADHD 严重程度、共病和治疗依从性等因素对疗效的影响，以及探索是否存在某些患者亚群可以从补充替代治疗中获益更多。
2023-02-08