【环球网保险报道 记者 冯超男】随着以按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费为主的医保支付方式改革持续推进，对于商业医疗险而言，这既是机遇也是挑战。
“作为消费者，我对于医疗险诉求，应降低免赔门槛，小额医疗支出也可获得理赔。更关键的是，将保障范围拓展至医院之外的用药及相关医疗服务上，这点对家里长辈额外重要。”北京工作的张华（化名）向环球网记者称。
（图/东方IC）
值得一提的是，张华的想法并非个例，是当下众多消费者的真实写照。他们对“院外用药保障”的需求激增，同时在医疗机构的选择偏好上，将把私立、特需以及国际部等纳入考量范围。
正因如此，在医院选择方面未设置过多限制条件的中高端医疗险，赢得了部分消费者的青睐。相比之下，在当前市场，占据主流地位的百万医疗险产品，又该如何在DRG/DIP改革中实现突破呢？
新需求涌现，百万医疗险原有保障短板凸显
近年来，国家医保局持续深化医保支付方式改革，将过去“按项目付费”为主改革为按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费为主。如此一来，实现从“为治疗过程买单”朝着“为治疗结果付费”的转变。两种支付方式之下，不论治疗过程使用了多少药品、耗材，都会有提前设定的付费标准。
自DRG/DIP医保支付改革试点以来，医疗领域呈现一系列新变化，如门诊治疗费用占比上升、院外购药需求增多等。然而，这些使得传统百万医疗险保障范围与患者理赔需求之间出现了盲点。
“当初选择这款百万医疗险时，奔着可以保证续保20年。”张华向环球网记者表示，她如今连续五年购买了某保险公司的百万医疗险产品。在了解到DRG/DIP改革相关情况后，她向保险公司进行咨询，认为和以往相比，如今这款产品在实用性上明显逊色了不少。
“对比来看，当前市面上医疗险产品，免赔门槛大多设定为5000元，可我购买的产品免赔额依旧是1万元。”张华说道，“不仅如此，如今像院外用药这类切实存在的需求，在保障上处在空白地带，无法指望其承担这部分费用。”
中国企业资本联盟副理事长柏文喜表示，DRG改革使医院倾向于选择更具有成本效益的治疗方案，导致部分原本可通过医保和商业保险组合报销的医疗费用，因达不到百万医疗险免赔额要求而无法赔付。同时，患者的就医行为和医疗服务供给侧调整，如门诊治疗占比上升、院外购药需求增多，使百万医疗险原有的保障责任和范围显得不足。
（图/东方IC）
除此之外，环球网记者向一家保险公司工作人员咨询后了解到，去年这家公司针对DRG改革趋势推出中端医疗险，与公司的两只百万医疗险相比，优势在于医院范围涵盖国际部、特需部。不过，对于同一个人而言，中端医疗险保费是百万医疗险的近3倍，较高的价格着实让不少消费者在选购时有所顾虑。对于大多数消费者，他更建议，在原有医疗险基础上追加特定险种，如特药器械等，以此来弥补在保障方面的不足。
产品迭代升级，放开外购药械责任
正如前文所述，中高端医疗险产品受价格因素制约，契合特定人群的需求。而百万医疗险凭借着低保费、高保额的显著特征，在商业医疗险市场中脱颖而出，成为现象级产品。随着 DRG/DIP 改革的深入推进，新变化给保险企业提出新的要求，让百万医疗险不得不直面变革，俨然走到了转型的十字路口。
站在产品视角，星火保相关责任人向环球网记者介绍，目前公司销售的百万医疗产品核心价值依然在于解决大额医疗费用的负担，在此基础上各产品做了不同程度的迭代与升级，如降低免赔额门槛，拓展保障范围至一般医疗门急诊，扩大医院范围从公立医院至民营医院；取消肿瘤特药和治疗手段的范围限制，产品支持使用外购特药，无需受到清单限制等。
其中，一个日渐凸显的趋势是，多家保险公司推出了带有外购药及器械责任的百万医疗险产品，进一步解决医改后患者理赔范围不足的问题。如今年年初，众安保险发布“尊享e生2025”，在可保责任上首次放开外购药械，责任内不限疾病、不限清单、不限住院或门诊场景。据媒体报道，太平洋健康险的蓝医保（好医好药版）、复星联合健康的星相守等产品也放开了外购药及器械责任，人保寿险的金医保3号增加了一般外购药械的可选责任。
在业内人士看来，DRG付费模式下，医院更加关注提升治疗效率、降低治疗成本，对于原研药、进口药等高值药的使用会更加谨慎。同时，部分原研药、进口药械由于价格较高，无法纳入集采或国谈范围，进而较难进入医院的采购范围，医院对于这部分高值药的采购份额下降。这些变化催生了患者院外用药的需求，因此部分医疗险产品放开了外购药责任，将院外原研药、进口药纳入保障范围。
需特别指出的是，国家医保局近日发布《2025年基本医保目录及商保创新药目录调整申报操作指南》，首次将商业健康保险创新药目录纳入调整方案。这一举措标志着商保在多层次医疗保障体系中作用增强，是商保创新药市场准入的重要一步。
构建多元化保障体系，探索高质量发展路径
如今，各大保险公司构建起一套多元化的商业医疗保障体系，满足不同人群的健康保障需求。
如阳光人寿的医疗险基本覆盖住院一般医疗、重疾医疗（含住院及住院前后门诊）以及特药等核心责任，并通过责任设计与产品升级迭代更好满足大众医疗保障需求，包括相对免赔额的责任特色、拓展院外药清单以及拓展可承保人群。再者，众安保险医疗险产品矩阵包括众民保和尊享两个系列，尊享系列主要针对健康体，服务大众健康；众民保系列主要针对非标体，满足带病人群需求。
不过，DRG改革给商业医疗险带来的挑战远不止于保障层面，还存在其他诸多亟待解决的难题。柏文喜指出，DRG改革后，医院的诊疗行为和费用结构发生变化，导致商业医疗险的赔付风险和成本也发生变化，使得原有的定价模型和假设可能不再适用。此外，医院的诊疗行为更加规范，平均住院日缩短，住院次均费用下降，这可能导致部分商业医疗险的理赔门槛相对提高，理赔难度增加。
对此，他指出，保险公司组建专业团队，基于DRG/DIP的系统与大数据审核机制，分析代表疾病治疗成本数据，以及根据用户就诊医院类型设定不同的费率和保障程度，从而更精准地进行产品定价和风险评估。同时，优化理赔流程，提高理赔效率，减少理赔纠纷。
在阳光人寿相关责任人看来，通过依托商保药品目录明确保障边界与直赔直付模式优化支付体验协同驱动，未来商业医疗险的高质量发展体系建设将不断完善。进一步来讲，药品目录建设和管理是商业健康保险的重要基础工程，丙类药品目录与多层次的商业健康保险药品目录建设将对商业健康险的设计产生关键性影响。全覆盖、多层次的目录能够更加完善地反映市场需求，对产品设计有很大的参考价值。此外，商保直赔模式下，客户在就医结算时即可直接获得商保赔付，无需先看病垫资再进行理赔申请与等待，为客户提供更贴心便利的服务与保障。