从丹麦经验，重看HIV感染的暴露前预防

HIV是一种逆转录病毒，主要感染免疫系统的CD4细胞，若未及时治疗，会逐渐破坏人体免疫系统，最终发展为艾滋病，甚至导致死亡。目前，虽尚无有效的疫苗或治愈方法，但早期的抗逆转录病毒治疗能显著延长患者生命，使其预期寿命与未感染者相当。

在全球范围内，HIV感染始终是严重威胁人类健康的重大公共卫生问题。尽管在抗逆转录病毒治疗（ART）方面已取得显著进展，但预防HIV感染依旧是控制艾滋病疫情的关键环节。暴露前预防（Pre-exposureprophylaxis，PrEP）作为一种有效的预防手段，近年来备受关注。Ugeskr Laeger.发表的一篇文献，深入探讨了“HIV感染的暴露前预防”相关的重要内容，旨在为感染科医生们提供全面且深入的信息。

doi:10.61409/V10230672

PrEP作为预防HIV感染的重要方法，自2019年在丹麦等国家应用以来，已在降低高危人群感染风险方面展现出卓越成效。大量随机研究和观察性研究表明，PrEP可使高危行为人群感染HIV的风险降低90%以上。从社会效益来看，尽管初期的药物费用和门诊监测成本有所增加，但长期而言，其能有效减少HIV感染带来的医疗负担和社会经济损失，具有显著的长远效益。

在丹麦以及西方多数国家，PrEP的主要适用人群为HIV阴性且符合特定条件的个体。具体包括男男性行为者（MSM）、与男性发生性关系的跨性别女性或跨性别男性，且需满足以下标准之一：

PrEP适用于15岁及以上人群。

准确识别这些适用人群，是感染科医生开展PrEP预防工作的重要基础。

PrEP通常采用每日口服复方片剂的方式，常见的组合是恩曲他滨和替诺福韦二吡呋酯，替诺福韦艾拉酚胺与恩曲他滨的组合也被批准用于PrEP。除了每日规律服用，还可按需服用：在可能暴露于HIV前2-24小时服用双倍剂量，之后每日服用一剂，持续至最后一次可能暴露后至少48小时。不过，对于跨性别女性和女性，由于阴道粘膜达到稳定状态的相关机制尚不明确，不建议采用按需服用的方式。

在欧盟，长效注射型抗逆转录病毒药物卡博特韦已获批用于PrEP，每两个月进行一次肌肉注射。但在丹麦，该疗法尚未获批。卡博特韦虽为部分人群提供了新的选择，但因其价格昂贵，且需要更频繁的门诊随访（每年至少六次，而传统片剂组合治疗仅需1-2次），在推广上存在一定局限性。

值得注意的是，替诺福韦二吡呋酯治疗可能会引发肾脏损害和骨密度降低等副作用。因此，在开始PrEP治疗前，感染科医生需要对患者进行全面的诱发危险因素和合并症筛查，并在治疗过程中密切监测副作用。若患者存在替诺福韦二吡呋酯使用禁忌，可选用替诺福韦艾拉酚胺与恩曲他滨联合治疗。

在开始PrEP治疗及后续随访过程中，还需对患者进行全面的传染病筛查，包括甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒以及咽部、尿道和直肠的衣原体、淋病检测。同时，建议患者接种甲型肝炎、乙型肝炎和猴痘（Mpox）疫苗，以降低其他感染风险。

在丹麦，传染病医学专家负责评估PrEP的使用适应症、开具处方并监测治疗过程。PrEP使用者通常每年接受1-2次检查。同时，所有医生都可将有需求的患者转诊至传染病门诊接受PrEP治疗。

丹麦部分地区的传染病部门与艾滋病基金会的检查站开展合作，在进行性传播疾病咨询和检测时，同步筛查PrEP适应症。后续，患者可选择在传染病门诊或检查站接受治疗，由艾滋病基金会的护士与传染病医生共同为新转诊患者提供服务并跟进治疗。这一合作模式旨在更贴近潜在PrEP使用者，接触那些因各种原因不愿前往医院或诊所的人群。遗憾的是，由于资金短缺，该合作目前已暂停。

自2019年PrEP在丹麦公开发布以来，转诊人数稳步上升。截至2023年9月1日，预计丹麦近4000人已开始接受PrEP治疗。近70%的使用者来自大都市区，且绝大多数人每日规律服药。大部分停止PrEP治疗的人是因为不再有高危行为，因副作用停药的情况较少。

评估PrEP在丹麦对HIV感染的直接预防效果，存在一定难度，因为它很难与其他预防措施的效果区分开来。不过，值得欣慰的是，截至目前，丹麦尚未有PrEP使用者感染HIV的案例。

图1 1994-2023 年期间丹麦男男性行为者在丹麦和国外感染艾滋病毒的病例数

长期以来，丹麦采取了多种防治措施，但HIV新诊断病例数一直保持相对稳定。自2017年起，丹麦新诊断的男男性行为者（MSM）HIV感染病例数以及在国外感染的丹麦MSM病例数均呈现下降趋势，这一变化在PrEP广泛应用之前就已出现。这一现象可能得益于PrEP的推广，同时自2016年起丹麦增加的HIV感染者早期治疗（TasP）也可能对减少感染发挥了作用。在其他提供PrEP的国家，也观察到了类似的趋势。

国外多项研究显示，PrEP不仅能预防HIV感染，还对使用者的性健康产生积极影响。使用者对感染HIV的焦虑感减轻，能够更自由地表达性行为。但与此同时，PrEP使用者中淋病、衣原体和梅毒的诊断率有所上升。这一方面是由于在PrEP分发和监测过程中加强了对性传播疾病的筛查；另一方面，可能与使用者更频繁地进行无安全套性行为有关。不过，诊断率的提高也意味着能够更早地发现和治疗性传播感染，从而中断感染链，减少感染人数。

对潜在PrEP使用者进行HIV感染筛查，有望提高HIV的总体诊断率，从长远来看，这将进一步降低HIV传播风险。统计模型显示，基于丹麦的HIV流行病学情况，要想从根本上遏制丹麦的HIV流行，高危人群中PrEP的覆盖率需超过50%。但由于丹麦符合PrEP使用标准的人数尚不明确，PrEP的实际覆盖率和精确预防效果难以准确评估。此前与艾滋病基金会的合作在一定程度上提高了评估的准确性，期待未来能恢复合作，进一步完善相关数据。

暴露前预防（PrEP）在降低高危人群HIV传播风险方面发挥着不可替代的作用。对于那些处于HIV感染高风险环境中的个体，如男男性行为者、与男性发生性关系的跨性别者等，PrEP就像是一道坚固的防线。通过每日或按需服用抗逆转录病毒药物，能够在病毒入侵人体之前，提前阻断其感染路径。这不仅是对个人健康的有力保护，更是从源头控制HIV传播的关键手段，对全球艾滋病防控事业具有深远影响。

自2019年起，PrEP在丹麦正式投入使用，为当地的艾滋病预防工作带来了新的转机。丹麦采用的PrEP药物主要是复方抗逆转录病毒药物，其服用方式灵活，可根据个人情况选择每日服用或按需服用。这种多样化的选择能够更好地满足不同人群的需求，提高了PrEP的可及性和接受度。同时，由传染病专家主导PrEP的提供和管理，确保了治疗的专业性和规范性，最大程度保障了PrEP的预防效果和使用者的安全。

明确PrEP的适用人群是合理推广和有效应用PrEP的前提。丹麦对PrEP适用人群的界定十分精准，聚焦于近期有高危性行为（如12周内与多名男性伴侣发生无保护肛交）或感染性传播疾病（如梅毒、衣原体、淋病）的男性和跨性别者。这一精准的界定，使得PrEP能够精准地覆盖真正需要保护的人群，避免了资源的浪费，提高了预防的针对性和有效性，让有限的医疗资源发挥最大的价值。

持续推进PrEP在丹麦的实施，对于减少HIV传播、终结艾滋病流行具有巨大的潜力。从目前的趋势来看，PrEP在丹麦的应用已经初见成效，尚未出现使用者感染HIV的情况，这无疑是一个令人振奋的信号。随着PrEP覆盖率的逐步提高，以及与其他预防措施的协同作用，有望从根本上扭转丹麦的艾滋病疫情态势，为全球艾滋病防控提供宝贵的经验和范例。

在推广PrEP的过程中，潜在用户和医疗保健专业人员对其认知和了解不足，是一个亟待解决的问题。部分潜在用户对PrEP的作用机制、使用方法和安全性缺乏足够的认识，导致他们在面对PrEP时犹豫不决，甚至拒绝使用。同时，一些医疗保健专业人员对PrEP的了解也不够深入，无法为患者提供准确、全面的咨询和指导，影响了PrEP的推广和应用。

此外，PrEP在社会接受度方面也面临挑战。不同文化和宗教背景的人群对PrEP的态度存在差异，部分文化或宗教信仰与PrEP的使用存在冲突，这使得一些人对PrEP持有抵触情绪。这种抵触不仅增加了HIV传播的风险，还可能导致感染后诊断延迟，进一步加重病情。

为解决这些问题，需要加强公共卫生宣传和教育。通过开展多样化的宣传活动，如线上科普文章、线下讲座、公益广告等，向公众普及PrEP的知识，提高潜在用户对PrEP的认知度和接受度。同时，针对医疗保健专业人员，应组织系统的培训课程，加深他们对PrEP的理解和掌握，提升其为患者提供专业服务的能力。

PrEP药物免费提供给用户，这虽然减轻了患者的经济负担，但却给医疗机构和相关部门带来了资金压力。从短期来看，PrEP项目的实施需要投入大量资金用于药物采购、门诊监测和人员培训等方面，而这些成本在短期内难以看到明显的经济效益，使得一些部门在资金投入上存在顾虑。

从长远角度分析，PrEP的广泛应用能够有效减少HIV感染病例，降低后续治疗的高额费用，具有显著的社会经济效益。因此，政府和相关部门应充分认识到这一点，加大对PrEP项目的资金支持力度。可以通过制定专项预算、争取国际援助、优化资金分配等方式，确保PrEP项目的顺利开展。同时，探索多元化的资金筹集渠道，如吸引社会公益组织的资助，共同为PrEP的推广提供资金保障。

开始PrEP治疗后，使用者感染衣原体、淋病和梅毒等性传播疾病的风险有所增加。这一现象引起了广泛关注，虽然部分原因是由于PrEP监测过程中加强了对性传播疾病的筛查，但不可忽视的是，使用者无安全套性行为频率的增加也可能导致感染风险上升。

针对这一问题，在多项随机和观察性研究中，已证实多西环素作为暴露后预防（PEP）以及B型脑膜炎球菌疫苗接种具有一定的保护作用。尽管目前这些措施在丹麦尚未实施，但未来有望纳入预防建议中。感染科医生在临床实践中，应加强对PrEP使用者的健康教育，强调安全套在预防性传播疾病中的重要性，鼓励他们保持健康、安全的性行为方式。同时，定期对使用者进行性传播疾病检测，做到早发现、早治疗，有效阻断感染链。

准确评估PrEP的预防效果和覆盖率，依赖于完善的数据监测体系。然而，目前丹麦在这方面仍存在不足，符合PrEP使用标准的人数尚不明确，导致PrEP的实际覆盖率难以准确估算，进而影响了对其预防效果的精确评估。

丹麦建立的PrEP数据库（DANPrEPD）为解决这一问题提供了有力支持。通过该数据库，能够系统地收集和分析PrEP的使用数据，为科学研究和政策制定提供依据。未来，应进一步完善数据库的功能和数据收集机制，扩大数据收集范围，提高数据质量。同时，加强国际间的合作与交流，借鉴其他国家在PrEP数据监测方面的先进经验，不断优化数据监测和研究方法，为PrEP的推广和应用提供更坚实的科学依据。

推广PrEP并实现其最大预防效果，需要公共卫生部门、医疗机构、社区组织以及政策制定者等多部门的协同合作。然而，在实际工作中，各部门之间的协作还存在一些问题，如沟通不畅、职责不清、行动不一致等，影响了PrEP项目的推进效率。

为加强多部门协作，应建立健全的协调机制。明确各部门在PrEP推广中的职责和任务，加强部门之间的信息共享和沟通交流。公共卫生部门负责制定政策和规划，医疗机构负责提供医疗服务和监测，社区组织负责宣传教育和动员，政策制定者则要提供政策支持和资金保障。通过各部门的紧密配合，形成合力，共同推动PrEP的广泛应用，为预防HIV感染、控制艾滋病疫情做出更大的贡献。

参考文献：Engsig FN, Kronborg G. Pre-exposure prophylaxis against HIV infection. Ugeskr Laeger. 2024;186(19):V10230672. Published 2024 May 6. doi:10.61409/V10230672