为提高医保专项检查工作的科学性、专业性和权威性，充分发挥专家在医保基金监管中的技术支撑作用，特建立医保专项检查专家库。现将有关事项公告如下：
一、入库专家条件
（一）基本条件
遵守国家法律法规，具有良好的职业道德和敬业精神，无违法违纪等不良记录；身体健康，能够胜任医保专项检查工作；熟悉医保政策法规、业务流程以及医药卫生相关知识。
（二）专业条件（满足其一即可）
1.医药类：具有副高级及以上医学、药学、护理、医技等专业技术职称，从事相关临床工作3年以上，熟悉医保报销范围内的诊疗项目、药品使用规范等。
2.财务审计类：具有注册会计师、高级会计师、审计师等专业资格，有3年以上财务审计工作经验，熟悉医保基金财务核算、审计流程，能对医保费用结算、基金收支情况进行准确审查分析。
3.信息技术类：具备计算机、信息管理等相关专业本科及以上学历，中级及以上技术职称，从事医保信息化、医疗信息系统开发或维护工作3年以上，熟悉医保信息系统架构、数据标准和安全规范，能对医保数据进行有效分析和挖掘。
4.医保管理类：从事医保管理工作3年以上，熟悉医保政策制定、基金管理、经办服务流程，具备较强的政策解读和实际操作能力。
二、专家遴选程序
（一）发布公告
通过医保部门官网、官方公众号、行业媒体等渠道发布专家库遴选公告，明确遴选条件、程序、报名方式及时间等信息。
（二）报名申请
1.个人自荐：符合条件的人员填写《乌兰察布市医保专项检查专家入库申请表》，提供个人身份证明、职称证书、工作经历证明、相关业绩材料等，于6月30日前发送至邮箱。
2.单位推荐：医疗机构、医保经办机构、科研院校、会计师事务所等单位推荐本单位符合条件人员，填写《乌兰察布市医保专项检查专家推荐表》，附被推荐人相关材料，经单位盖章后于6月30日前发送至邮箱。
（三）资格审核
医保部门组织相关人员对报名材料进行审核，对照入库条件核实申报人信息，必要时进行实地考察或电话咨询。
（四）专家评审
邀请行业内资深专家组成评审小组，对通过资格审核的申报人进行综合评审，从专业能力、工作经验、行业口碑等方面打分评价。根据评审结果确定拟入库专家名单，正式纳入医保专项检查专家库，颁发专家聘书。
三、专家职责
（一）参与医保专项检查工作，依据相关政策法规和专业知识，对定点医疗机构、定点药店的医保服务行为、费用结算、基金使用等情况进行检查、评估和分析，出具专业检查报告和意见。
（二）为医保政策制定、修订提供专业建议，对医保支付方式改革、医保目录调整、费用控制指标等提供技术支持和论证。
（三）协助医保部门开展医保基金监管培训工作，分享专业知识和实践经验，提升医保工作人员业务水平。
（四）参与医保领域疑难问题的研究和处理，对争议性医疗服务行为、费用报销纠纷等提供专业评判和解决方案。
四、专家管理
（一）信息更新：专家个人信息（如工作单位、职称、联系方式等）发生变化时，应在30日内通知医保部门进行更新，确保专家信息准确有效。
（二）培训提升：医保部门定期组织专家参加医保政策法规、业务知识、检查技能等培训，不断提升专家业务能力和综合素质。
（三）考核评价：建立专家考核评价机制，从工作态度、专业能力、检查质量、廉洁自律等方面进行年度考核。考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次，考核结果作为专家续聘、评优、退出的重要依据。
（四）动态调整：根据医保专项检查工作需要和专家考核情况，定期对专家库进行动态调整。对于不符合入库条件、考核不合格、违反工作纪律或有违法违纪行为的专家，及时予以解聘出库；适时补充符合条件的新专家，保持专家库的活力和专业性。
五、专家使用
（一）任务分配：医保部门根据医保专项检查任务需求，从专家库中选取合适专家组成检查小组。选取方式包括随机抽取和定向邀请，对于专业性强、技术复杂的检查任务，定向邀请相关领域权威专家。
（二）工作保障：为专家提供必要的工作条件和支持，包括检查所需资料、交通食宿费用等。
（三）纪律要求：专家在参与医保专项检查工作中，应严格遵守工作纪律、廉政纪律和保密纪律，不得泄露检查中知悉的商业秘密、个人隐私和工作机密，不得接受被检查单位的礼品、宴请、贿赂等不正当利益。对违反纪律的专家，依法依规严肃处理。
联系人：谢静
联系电话：0474-8248323
联系邮箱：wlcbjjjg@163.com
附件一：《乌兰察布市医保专项检查专家入库申请表》
附件二：《乌兰察布市医保专项检查专家推荐表》
乌兰察布市医疗保障局
2025年6月20日
来源：乌兰察布市医疗保障局