编者按

近日，欧洲肝病研究学会（EASL）在Journal of Hepatology发布《经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南》，四川大学华西医院消化内科罗薛峰副教授作为国内唯一受邀医生参与指南制定。

四川大学华西医院消化内科是西南地区消化疑难重症诊治中心,国家重点学科及卫生部临床重点专科，国内最早开展消化肝病介入治疗的单位之一。李肖、杨丽教授多年来聚焦慢性肝病领域，尤其是肝硬化门脉高压并发症，免疫性肝病，肝癌，肝脏血管性疾病等，致力于发病机制和临床诊疗策略的优化。此次欧洲肝病学会邀请团队成员参与指南修订，并引用多项华西临床研究，充分展示了华西消化团队在门静脉治疗领域的经验和成绩。

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是一种行之有效的门静脉高压并发症治疗技术。近年来，TIPS在技术手段、预后模型和临床指征扩大等方面发展迅速。EASL发布的指南的全面探讨了TIPS术前评估和选择、出血、腹水和肾脏、术后随访、肝性脑病、特殊病例（肝细胞癌和肝移植）等，为相关治疗提供了有益参考。

01 TIPS术前患者评估和选择

1.1

在考虑接受择期经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）的肝硬化患者中，哪些专家应参与术前TIPS评估以优化治疗预后？

肝脏消化专科医师应参与是否进行择期TIPS治疗的初始决策，并由具备TIPS操作能力的介入医师会诊评估。若所在中心无相关技术能力，建议转诊至专科中心（5级证据，强推荐，强共识）。

可酌情考虑邀请其他专科医生进行多学科会诊，包括移植外科、心内科、麻醉科、血液科、神经科、肾内科等（5级证据，弱推荐，强共识）。

老罗解读

TIPS术前需由消化肝病专科医师联合具备操作资质的介入医师进行评估。若所在医疗中心不具备TIPS实施条件，建议转诊至专科中心。对于复杂病例，可邀请移植外科、心内科、麻醉科等多学科团队协同评估。

1.2

在考虑接受择期经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）的肝硬化患者中，应进行哪些医学评估来选择预期预后良好的患者？是否存在一些情况或具体阈值，与不可接受的发病率/死亡率相关，所以不应考虑进行选择性TIPS治疗？

在肝硬化患者接受择期TIPS治疗之前，应进行全面的医学评估，包括仔细的病史采集和体格检查，重点关注是否存在或曾有显性肝性脑病以及心肺功能障碍的体征。实验室检查至少应包括国际标准化比率（INR）、血小板计数、血红蛋白和全面生化检查，以便评估出血风险、肝功能损害程度、肾功能以及进行预后评分的计算，例如终末期肝病模型（MELD）评分和（或）Child-Pugh评分。也可以考虑使用其他预后评分（例如FIPS、MOTS等）（5级证据，强推荐，共识）。

在肝硬化患者中，如果存在以下情况，则不应进行择期TIPS治疗，包括：严重的右心或左心功能障碍、尽管经过最佳药物治疗但仍存在中重度肺动脉高压（基于侵入性检查）、未经治疗的严重瓣膜性心脏病、未控制的全身性感染、严重或难治性显性肝性脑病且没有可以介入干预的自发性门体分流道、未解除的胆道梗阻，以及影响TIPS操作的肝脏占位（2级证据，强推荐，强共识）。

1.3

在考虑接受择期经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）的肝硬化患者中，术前应如何评估肝功能，以评估术后与肝脏相关的预后？

MELD评分仍然是最准确的预测模型，应用于评估肝功能和TIPS术后存活率。建议采用多学科评估的方法，而不是绝对的MELD评分阈值，来评估是否适合TIPS治疗（2级证据，强推荐，强共识）。

1.4

在考虑接受择期经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）的肝硬化患者中，应进行哪些具体的检查来评估术后肝性脑病（HE）的风险？

可以考虑检测隐匿性或轻微肝性脑病（HE），以便进行预后评估并与患者进行讨论（3级证据，弱推荐，共识）。

肝性脑病（HE）的风险评估应包括：既往病史、显性肝性脑病治疗后的控制情况或治疗应答、肝功能损害的严重程度、低钠血症、高龄、肌少症、肾功能衰竭以及是否存在粗大的自发性门体分流（2级证据，强推荐，强共识）。

老罗解读

肝性脑病是TIPS术后主要并发症之一，术前需综合评估患者既往病史、肝功能储备、电解质紊乱（如低钠血症）、肌少症及肾功能状态，重点关注自发性门体分流的存在与否，以权衡手术获益与风险。

1.5

在考虑接受择期经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）的肝硬化患者中，应使用哪种影像学检查方法来评估手术的可行性和并发症风险？

在计划进行TIPS时，应进行横断面多期成像（CT或MRI），并特别关注门脉期（5级证据，强推荐，共识）。

老罗解读

术前推荐采用CT多期成像评估门脉系统解剖结构及血流动力学，其对血管细节的显示优于其他影像学手段，可有效指导手术可行性判断及并发症风险预测。

1.6

在考虑接受择期经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）的肝硬化患者中，应进行哪些具体的心肺肾功能检查，以评估术后出现心脏、肺部或肾脏功能障碍的风险？

应进行全面的超声心动图检查，以评估心脏收缩功能、舒张功能、瓣膜结构和功能、右房压及右心室收缩压（2级证据，强推荐，强共识）。

B型钠尿肽（BNP）或氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）可用于心脏风险分层（3级证据，弱推荐，共识）。

术前应进行心电图检查，以识别潜在的心肌缺血和（或）心律失常（5级证据，强推荐，强共识）。

在手术前应评估肾功能，如测量血清肌酐（sCr）或肾小球滤过率（GFR或eGFR）（3级证据，强推荐，强共识）。

尽管肾功能不全与肝硬化患者接受TIPS手术的不良预后相关，但不推荐将绝对血清肌酐水平、慢性肾脏病（CKD）分期或需要肾替代治疗作为TIPS的绝对禁忌证标准（5级证据，弱推荐，共识）。

老罗解读

TIPS术后心脏并发症需重点关注，尤其对于高龄、顽固性腹水或既往合并基础心肺疾病患者。术前应通过超声心动图、BNP/NT-proBNP检测及心电图评估心脏功能，同时监测肾功能指标（如肌酐、GFR），但肾功能不全并非绝对禁忌证，需结合整体病情综合判断。

1.7

在考虑接受择期经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）的肝硬化患者中，对基础肝病的治疗是否能改善TIPS术后的预后？当肝硬化的病因可治疗时，是否应推迟TIPS手术？

如可行，建议治疗肝硬化的病因，以优化TIPS手术治疗预后。在没有证据支持延迟择期TIPS手术的情况下，如果可对肝硬化病因进行治疗，则不应延迟手术（5级证据，强推荐，共识）。

老罗解读

针对肝硬化病因（如病毒性肝炎、酒精性肝病等）的规范化治疗是TIPS术管理的基础环节，贯穿于整个治疗流程，以优化术后预后。

1.8

1.8 在考虑接受择期经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）的肝硬化患者中，是否应在术前TIPS评估过程中常规讨论肝移植（LT）的可能性？

由于证据不足，不建议常规进行TIPS术前肝移植评估。在TIPS术前评估期间，TIPS中心与移植中心之间的合作至关重要，应根据具体情况预测潜在的肝移植需求（5级证据，强推荐，共识）。

02 TIPS用于门脉高压相关出血

2.1

在肝硬化患者中，对于无法控制的门静脉高压（PH）相关静脉曲张出血（AVB），是否应考虑行经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），以改善与替代治疗相比的预后？

在肝硬化患者中，对于标准治疗无法控制的急性门静脉高压（PH）相关出血或出血早期复发（＜5天），应考虑进行抢救性或挽救性覆膜支架TIPS治疗（3级证据，强推荐，强共识）。

2.2

在肝硬化患者中，对于无法控制的门静脉高压（PH）相关静脉曲张出血（AVB），何时不应使用抢救性或挽救性经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）？因为与替代治疗相比，它可能无法改善预后。

在肝硬化患者中，如果出现无法控制的门静脉高压相关急性静脉曲张出血（AVB），且MELD评分＞30或乳酸＞12 mmol/L或慢加急性性肝衰竭（ACLF）3b级，不建议进行抢救性TIPS治疗，因为这些情况可能预示着：即使进行了TIPS手术，预后仍然很差，尤其是不适合肝移植（LT）的患者（3级证据，弱推荐，强共识）。

2.3

在肝硬化患者中，对于门静脉高压（PH）相关静脉曲张出血（AVB），应采用哪些标准来选择那些可能从优先经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）中获得更多生存益处的患者？

在肝硬化患者中，如果存在食管静脉曲张或1型胃食管静脉曲张出血，尽管使用了血管活性药物在初次内镜检查时仍有活动性出血，Child-Pugh B 级＞7分，或Child-Pugh C级＜14分，或在出血时肝静脉压力梯度（HVPG）＞20 mmHg，可能是从优先TIPS中获得生存益处的高危患者（1级证据，强推荐，强共识）。

2.4

对于肝硬化且存在门静脉高压（PH）相关出血，并适合进行优先经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）的患者，应进行哪些具体的检查以改善预后？

对于计划进行优先TIPS治疗的患者，初步评估可能包括肝功能参数和断层多期成像或多普勒超声（5级证据，弱推荐，强共识）。

2.5

在符合高危标准门静脉高压（PH）相关出血的肝硬化患者中，是否应在“72小时窗口期” 之后使用优先经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），以改善与替代治疗相比的预后？

对于门静脉高压相关出血的肝硬化患者，如果符合高危患者标准，应在72小时内进行优先TIPS治疗以改善生存率（1级证据，强推荐，强共识）。

在72小时窗口期之后，部分患者仍可能从TIPS治疗中受益，可考虑转诊至专科中心（4级证据，弱推荐，强共识）。

老罗解读

符合高危标准的门静脉高压出血患者，优先TIPS的生存获益可延伸至出血后1周，72小时内治疗效果最佳，72小时后仍可根据病情转诊至专科中心评估手术指征。

2.6

在肝硬化患者首次发生门静脉高压（PH）相关静脉曲张出血后，是否应使用经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），以改善与标准二级预防（非选择性β受体阻滞剂[NSBB]+内镜下曲张静脉套扎术[EBL]）相比的预后？

标准的二级预防（非选择性β受体阻滞剂+内镜下曲张静脉套扎术）仍应作为首选治疗方法。如果二级预防失败，应在部分患者中考虑TIPS治疗（5级证据，强推荐，强共识）。

对于首次发生门静脉高压相关静脉曲张出血，不符合高危标准，但伴有2级腹水或门静脉血栓形成的患者，TIPS可能是首选治疗方案（2级证据，弱推荐，强共识）。

老罗解读

对于首次发生静脉曲张出血的患者，标准二级预防（非选择性β受体阻滞剂联合内镜套扎）仍为首选方案。但对于合并2级腹水或门静脉血栓的患者，TIPS可作为首选治疗方案。

2.7

对于胃静脉曲张或异位静脉曲张，或门静脉高压性胃病相关的出血患者，是否应将经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）作为一线治疗，以改善与标准治疗相比的预后？

对于胃静脉曲张或异位静脉曲张相关出血患者，TIPS可能是非选择性β受体阻滞剂+内镜治疗或经球囊阻断逆行静脉内栓塞术预防再出血的一线替代方案，尤其是当出血来自2型胃食管静脉曲张或1型孤立性胃静脉曲张时（3级证据，弱推荐，共识）。

非选择性β受体阻滞剂和内镜治疗无效的门脉高压性胃病，可以考虑进行TIPS（4级证据，弱推荐，强共识）。

老罗解读

鉴于各医疗中心技术资源的差异，胃静脉曲张或异位静脉曲张出血的一线治疗方案需结合医疗中心技术条件，可优先选择内镜治疗或BRTO。

03 腹水和肾脏功能障碍

3.1

在肝硬化伴腹水患者中，应考虑对哪些患者使用经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），以改善与替代治疗相比的预后（即减少进一步失代偿、肝移植[LT]、死亡）？

对于尽管接受了最佳药物治疗但仍需反复大量腹腔穿刺的肝硬化患者，应尽早讨论是否可以使用TIPS治疗以改善患者预后（1级证据，强推荐，强共识）。

老罗解读

对于经规范药物治疗后仍需反复大量腹腔穿刺的肝硬化腹水患者，应尽早启动TIPS治疗评估，多项临床证据支持其可显著改善患者远期预后。

3.2

在肝硬化伴肝性胸腔积液患者中，应考虑对哪些患者使用经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），以改善与替代治疗相比的预后（即减少进一步失代偿、慢加急性肝衰竭（ACLF）、肝移植（LT）、死亡）？

对于肝硬化和难治性肝性胸腔积液的患者，可以考虑进行TIPS以改善患者预后（4级证据，弱推荐，强共识）。

3.3

在肝硬化伴有肝肾综合征-急性肾损伤（HRS-AKI）的患者中，是否应使用经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），以降低与替代治疗相比的死亡率？

由于证据不足，不建议通过TIPS治疗来降低肝肾综合征-急性肾损伤（HRS-AKI）患者的死亡率（4级证据，弱推荐，强共识）。

老罗解读

TIPS对HRS-AKI患者死亡率改善证据不足，需警惕肾脏实质性损害对预后的影响，避免盲目干预。

3.4

在肝硬化伴有肝肾综合征-非急性肾损伤（HRS-NAKI）的患者中，是否应使用经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），以降低与替代治疗相比的死亡率？

对于伴有腹水和肝肾综合征-非急性肾损伤（HRS-NAKI）的肝硬化患者，可以考虑使用TIPS治疗以降低死亡率（4级证据，弱推荐，强共识）。

04 TIPS分流操作：技术方面

4.1

在需要进行经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）的肝硬化患者中，进行TIPS操作时应考虑哪些技术细节以改善预后？

建议使用实时超声引导（经腹部或血管内超声）进行门静脉穿刺，以减少穿刺相关并发症的风险，并减少患者和医护人员的辐射暴露（4级证据，弱推荐，强共识）。

在门静脉系统插管后以及手术结束时，应测量门静脉压力梯度（PCPG），即门静脉主干压力与分流道后下腔静脉压力之差，以评估TIPS操作即时血流动力学变化（3级证据，强推荐，强共识）。

老罗解读

PCPG的精准测量是TIPS手术的关键环节。术中需在门静脉系统插管后及手术结束时分别测压，通过评估门静脉主干与分流道后下腔静脉的压力差值，实时验证分流道血流动力学效应，确保门体压力梯度降至理想阈值，为术后疗效奠定基础。

4.2

在需要进行经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）的肝硬化患者中，应使用哪种类型的支架、扩张方式以及门体压力梯度（PCPG）来控制门静脉高压（PH），并降低肝性脑病（HE）和其他分流相关并发症的风险？

建议使用延伸至肝静脉/下腔静脉（IVC）连接处的聚四氟乙烯（ePTFE）覆膜支架进行TIPS，因为与裸支架相比，其可显著改善通畅性和临床预后。此外，支架应具有实现适当血流动力学应答（PCPG＜12 mmHg）所需的最小直径（2级证据，强推荐，强共识）。

4.3

在需要进行经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）的肝硬化患者中，是否应考虑进行侧支血管栓塞以改善预后？

对于TIPS术后仍存在持续静脉曲张的患者，应考虑进行侧支栓塞（3级证据，弱推荐，共识）。

老罗解读

TIPS是否联合栓塞是困扰指南指定组多年的问题，本次指南已做修改。基于中国临床研究证据，TIPS术中可根据静脉曲张程度选择性联合侧支血管栓塞，以降低术后再出血风险。

4.4

在需要接受择期经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）的肝硬化患者中，是否应纠正凝血功能异常以减少与手术相关的并发症？

对于需要TIPS治疗患者，由于缺乏支持性证据，不建议常规纠正凝血功能异常来改善患者预后（4级证据，强推荐，强共识）。

老罗解读

目前凝血检查无法反映慢性肝病患者真实凝血状态，但需在操作中规避出血风险，平衡治疗安全性。

4.5

4.5 在需要接受择期经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）的肝硬化患者中，在围手术期是否应预防性使用广谱抗生素来改善治疗预后？

对于因非出血指征而接受择期TIPS治疗的肝硬化患者，由于缺乏支持性证据，不建议全身预防性抗生素治疗来改善患者预后。考虑到TIPS感染的严重性，需要进行研究来识别可能从预防性抗生素治疗中受益的高风险患者（4级证据，弱推荐，共识）。

05 TIPS术后患者随访

5.1

在使用经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）治疗的肝硬化患者中，应如何监测TIPS的有效性（监测间隔[定期与临床需要时]、检查、实验室检测）以改善预后（例如减少进一步失代偿、肝移植[LT]、死亡）？

在出院前应进行实验室检查，必要时进行超声检查来排除早期并发症，包括出血和（或）缺血导致的肝衰竭（4级证据，强推荐，强共识）。

在TIPS术后4-6周内以及在第1年内至少每3个月进行密切监测，包括并发症和器官功能（4级证据，强推荐，强共识）。

如果出现门静脉高压相关并发症复发、再出血、新发腹水或腹水在4-8周后仍未消退，应怀疑可能出现TIPS支架功能障碍（4级证据，强推荐，共识）。

老罗解读

TIPS术后首次随访建议不超过3个月，术后1年内每3个月需进行实验室指标、影像学（超声为主）及并发症筛查，以早期发现支架功能障碍或肝性脑病等并发症。

5.2

在肝硬化合并门静脉高压（PH）且接受经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）治疗的患者中，随访时应使用哪种影像学检查方法（超声vs.CT/MRI）来识别分流道功能障碍？

针对TIPS支架功能障碍的诊断评估应按多普勒超声、血管造影和PCPG测量的顺序来进行（4级证据，强推荐，强共识）。

应在TIPS术后4-6周内进行常规多普勒超声检查，然后每6个月进行一次，并在怀疑出现TIPS支架功能障碍时或肝细胞癌（HCC）筛查时进行（4级证据，强推荐，强共识）。

5.3

对于接受经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）治疗的肝硬化患者，在随访中应采用全身血流动力学检查，还是“按需选择”的血流动力学检查来预防分流道功能障碍？

如果临床和（或）超声提示疑似TIPS支架功能障碍，应进行血管造影可视化检查，包括PCPG测量；但无需进行全身系统检查（4级证据，强推荐，强共识）。

5.4

对于接受经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）治疗的肝硬化患者，应如何监测肝性脑病（HE）和心脏功能以防止失代偿（与不进行监测相比）？

在TIPS术后，作为常规随访的一部分，应根据West Haven标准对显性肝性脑病（HE）进行临床分类（4级证据，强推荐，强共识）。

在TIPS术后，如果临床怀疑失代偿性心力衰竭，建议使用经胸超声心动图进行评估。如提示存在病理情况，且出现严重失代偿性心力衰竭、疑似肺动脉高压或治疗无效，应进行右心导管检查和压力测量（4级证据，强推荐，共识）。

5.5

对于接受经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）治疗的肝硬化患者，应在何时进行分流道修正以改善预后（即，发生门静脉高压复发）？

当治疗无效或出现门静脉高压相关并发症复发，或多普勒超声显示TIPS支架功能障碍时，应进行TIPS血管造影，包括PCPG测量（4级证据，强推荐，强共识）。

在进行修正TIPS治疗之前，应排除未控制的感染、肝衰竭和心力衰竭，严重或治疗效果不佳的肝性脑病（4级证据，强推荐，强共识）。

修正TIPS治疗包括扩张、重新置入支架和（或）栓塞侧支血管等操作需要尽快进行，尤其是在出血并发症的情况下（4级证据，强推荐，强共识）。

5.6

对于接受经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）治疗的肝硬化患者，应在何时进行分流道减少或闭塞以改善预后（即，与过度分流相关并发症的发生）？

在没有竞争性侧支血管的情况下，如果患者出现急性过度分流的临床症状（如，肝衰竭、心力衰竭），应减少或闭塞TIPS（3级证据，强推荐，强共识）。

在没有竞争性侧支血管的情况下，如果患者出现慢性过度分流的临床症状（如，尽管接受了最佳药物治疗，仍有超过三次严重肝性脑病发作或慢性肝性脑病），应减少或闭塞TIPS（3级证据，强推荐，强共识）。

在有显著竞争性侧支血管的情况下（如，尽管TIPS功能正常，但侧支血管仍有肝脏离心性血流），应在减少或闭塞TIPS之前进行侧支血管栓塞（4级证据，强推荐，强共识）。

5.7

对于接受经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）治疗的肝硬化患者，与不进行治疗相比，干预后应采用哪些手段或治疗（如内镜筛查、非选择性β受体阻滞剂[NSBBs]、利尿剂、抗血小板药物和抗凝剂等）来更好地控制与门静脉高压（PH）相关的并发症？

当最终PCPG低于12 mmHg时，应停用非选择性β受体阻滞剂（NSBBs），除非因其他临床原因需要使用（4级证据，强推荐，强共识）。

如果疑似TIPS支架功能障碍，但无法进行修正治疗时，应在TIPS术后进行内镜筛查（4级证据，强推荐，共识）。

针对出现腹水、高危患者或出现失代偿性心力衰竭的患者，如肾功能允许，应开始或继续使用利尿剂（4级证据，强推荐，强共识）。

目前，不推荐常规使用抗凝药或抗血小板聚集药物来改善TIPS通畅性（4级证据，弱推荐，共识）。

老罗解读

TIPS术后可根据病情联合内镜下曲张静脉套扎术及非选择性β受体阻滞剂（NSBB），以优化综合治疗策略。

5.8

对于接受经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）治疗的肝硬化患者，与不进行监测相比，应如何进行局灶性肝脏病变的监测和管理以增加早期诊断肝细胞癌（HCC）的机会？

应根据当前的临床实践指南对已接受TIPS治疗的患者进行局部肝脏病变的监测和管理（3级证据，弱推荐，共识）。

06 肝性脑病-营养和肌少症

6.1

对于接受经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）治疗的肝硬化患者，是否应在TIPS术前使用预防肝性脑病（HE）的措施，以减少TIPS术后肝性脑病的发生？

对于无肝性脑病（HE）病史的肝硬化患者，在非紧急TIPS治疗前可考虑使用利福昔明来预防HE（3级证据，弱推荐，共识）

对于有HE病史的肝硬化患者，在非紧急TIPS治疗前应考虑使用利福昔明来预防HE（2级证据，强推荐，强共识）。

6.2

对于经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）术后出现肝性脑病（HE）的患者，应使用何种手段来治疗HE并避免HE复发？

尽管缺乏针对TIPS患者的具体研究，但应使用乳果糖来治疗和预防HE复发，就像针对没有接受TIPS治疗的患者一样（5级证据，强推荐，强共识）。

如果乳果糖治疗无效，可以加用利福昔明治疗，对于乳果糖不耐受的患者，可用利福昔明替代乳果糖（4级证据，弱推荐，强共识）。

6.3

在适合接受择期经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）的患者中，是否应在手术前评估肌少症/营养状况？

由于证据不足，不建议在选择性TIPS术前常规使用横断面成像评估肌少症来降低HE风险。然而，营养状况是肝硬化患者重要预后因素之一，肌少症的诊断可能促使采取干预措施来改善患者预后（4级证据，弱推荐，强共识）。

6.4

在需要接受择期经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）且伴有肌少症的患者中，是否应考虑在手术前后进行营养干预，以改善营养状况并降低肝性脑病（HE）的风险？

所有肝硬化患者均应考虑营养咨询、能量摄入、蛋白质摄入和体育锻炼等问题。尚不清楚这些干预措施是否会对TIPS术后HE产生影响（5级证据，强推荐，强共识）。

07 肝癌和肝移植情况下TIPS操作

7.1

在需要接受经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）的肝硬化和肝细胞癌（HCC）患者中，哪些情况应被视为TIPS治疗的绝对禁忌证？

对于患有肝细胞癌（HCC），且符合移植标准的肝硬化患者，TIPS治疗的绝对禁忌证与没有HCC的肝硬化患者相同（3级证据，强推荐，强共识）。

晚期HCC是TIPS治疗的相对禁忌证之一，可根据HCC的预后和治疗选择，个体化考虑TIPS治疗。不建议经过肿瘤团块进行TIPS治疗，或者在门静脉癌栓的患者中进行TIPS治疗（3级证据，强推荐，强共识）。

7.2

在经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）和肝细胞癌（HCC）患者中，局部和全身治疗HCC是否可行且安全？与不进行治疗相比，是否应使用这些治疗来改善预后？

对于肝功能Child-Pugh A级或B级、一般状况良好且肿瘤体积较小的接受TIPS治疗的肝硬化患者，采用消融和全身治疗HCC都是可行且安全的，可用于改善患者预后（4级证据，弱推荐，强共识）。

由于TIPS术后门静脉灌注减少，TIPS术后患者应谨慎考虑经动脉化疗栓塞（TACE）治疗肝细胞癌（5级证据，强推荐，共识）。

如果选择经动脉血管内治疗，如TACE，应尽可能做到超选择性，以最大限度地减少缺血性肝损伤。在减少肝缺血风险方面，内放放射治疗可能优于TACE治疗（4级证据，弱推荐，强共识）。

7.3

在等待肝移植（LT）的肝硬化和门静脉血栓（PVT）或海绵样变患者中，与替代治疗相比，是否应使用经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）来改善预后？

对于完全性门静脉血栓形成（PVT）或存在海绵样变、接受抗凝治疗后仍进展的肝硬化患者，建议进行TIPS治疗和门静脉重建（PVR），以帮助创造肝移植（LT）条件并实现生理性门静脉吻合（4级证据，强推荐，强共识）。

老罗解读

TIPS联合门静脉重建（PVR）只适用于等待肝移植的完全性门静脉血栓患者，可通过重建门静脉解剖结构为肝移植创造条件，提高手术可行性。

7.4

对于肝移植（LT）后出现的与门静脉高压（PH）相关的并发症，与替代治疗相比，是否应使用经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）来改善预后？

在标准治疗失败后进行TIPS治疗是可行的，TIPS也可作为肝脏再移植治疗的桥接治疗（3级证据，弱推荐，强共识）。

专家简介

罗薛峰

四川大学华西医院

医学博士、副教授、博士研究生导师

四川省学术与技术带头人后备人选 

Baveno VII门静脉高压共识专家组成员

中国医师协会介入医师分会 委员

国家卫健委能力建设和继续教育介入医学专家委员会 委员

中华医学会肝病学分会 肝病相关消化疾病协作组委员兼秘书

中华医学会肝病学分会 肝病基础医学与实验诊断协作组委员

中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会 门脉高压专委会常委

四川省医促会消化分会 常委兼秘书长

于Hepatology，Journal of Hepatology，Radiology等SCI收录期刊发表论文60多篇

作为主要执笔人参与《Baveno VII门静脉高压共识更新：门静脉高压的个体化管理》、《中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南（2019版）》等多部国内外指南，参编Portal hypertension，Cardio-Hepatology等多部专著

2018年UEG “Best Abstract Presentation Prize”，2019年”BEST of DDW“，2021年中国介入新锐，2021年中国静脉介入新锐

2019年四川省科技进步一等奖，2022中华医学会科技进步一等奖