消化内镜检查是消化道出血诊治的重要手段，也是诊断消化道出血的“金标准”，同时可在内镜下对消化道出血进行治疗（目前胶囊内镜除外）。但对于消化道出血患者，何时进行消化内镜检查却受多种因素的影响。内镜检查的安全性、诊断率高低、再出血风险、病死率、住院时间、医疗耗费及风险、内镜的可得性、内镜诊疗技术水平等均影响内镜的检查时机。目前虽然有相关的指南或共识推荐，但多数资料系回顾性、观察性、单中心、样本量少的研究，具主观性强、异质性大、病例/病因选择偏倚、内镜检查时机定义不一致、设备不一、技术水平参差不齐等特点。儿童消化道出血内镜检查时机的相关资料更是缺乏，大多参考成人的研究资料。本文就儿童消化道出血的内镜检查时机作一阐述。
胃镜检查是诊断上消化道出血的主要手段，大多指南推荐在接诊24 h内应进行上消化道内镜检查，但对于在24 h内的哪个时段最佳并无具体推荐。最近一项研究评估了紧急内镜检查是否能改善高危患者进一步出血或死亡的风险，将急性上消化道出血Glasgow–Blatchford 评分≥12分、年龄≥18岁且排除低血容量休克及病情不稳的516例患者随机分为6 h内（紧急内镜组）及6~24 h（早期内镜组）接受内镜检查；发现紧急内镜组和早期内镜组30 d病死率分别为8.9%（23/258）和6.6%（17/258），30 d内再次出血率分别为10.9%（28/258）和7.8%（20/258），30 d内病死率和再出血率两组间比较差异均无统计学意义；在首次内镜检查中，紧急内镜组和早期内镜组消化道溃疡患者发现有活动性出血或可见血管分别为66.4%（105/158）和47.8%（76/159）；紧急内镜组和早期内镜组在首次内镜检查时进行内镜止血治疗分别为60.1%（155/258）和48.4%（125/258） [ 1 ]。因此认为对于有进一步出血或死亡高风险的急性上消化道出血患者，紧急内镜（<6 h）与早期内镜（6~24 h）相比并不能降低30 d病死率。另有同期研究认为，低危上消化道出血患者（生命体征稳定、无合并症）可行极早内镜检查（2~6 h），以便早诊断、缩短住院时间 [ 2 ]。最近的一项Meta分析比较了上消化道出血的极早内镜检查（定义为2 h、6 h、12 h内）与早期内镜检查（12~24 h）的获益性，极早内镜检查与早期内镜检查相比，病死率和再出血率差异无统计学意义，但内镜下止血治疗的概率（ RR 1.23，95% CI 1.06~1.42）更高 [ 3 ]。韩国的一项回顾性研究比较了6 h内（ n=490）和超过6 h（ n=82）内镜检查对上消化道出血患者的再出血率和30 d病死率情况，发现两组差异无统计学意义 [ 4 ]。2013至2019年中国香港地区所有公立医院的医疗保健数据的回顾性队列研究结果显示，急性上消化道出血并在48 h内接受治疗性内镜检查的成年患者（年龄≥18岁， n=6 474）中，紧急内镜检查（≤6 h， n=1 008）与早期内镜检查（6~24 h， n=3 865）相比，30 d病死率、重复内镜检查率和ICU入住率更高（ P均<0.001）；而晚期内镜检查（24~48 h， n=1 601）与较差的预后相关，有更高的30 d病死率（ P=0.003）、住院病死率（ P=0.022）和输血率（ P=0.018），此点在非静脉曲张出血患者中尤为明显；提示非静脉曲张急性上消化道出血患者应在24 h内接受内镜检查，但也强调了先期复苏和药物治疗的重要性 [ 5 ]。最近一项早期内镜检查对非静脉曲张性上消化道出血临床结局影响的Meta分析显示，早期（≤24 h）与非早期（>24 h）内镜检查相比，病死率、再出血率及需手术干预情况差异均无统计学意义；但早期内镜检查内镜下止血机会更高，血管栓塞治疗、再次内镜检查及血制品输注情况比较差异无统计学意义；早期内镜检查住院时间更短，但对高危组住院时间并无缩短 [ 6 ]。同时对早期内镜检查的不同时间节点进行分析，≤12 h行内镜检查患者与>12 h相比，病死率、再出血率、手术干预率、再次内镜检查及输血率更高（ P<0.001）；≤8 h行内镜检查患者与>8 h相比，内镜下止血概率更高；≤6 h行内镜检查患者与>6 h相比，内镜下止血率、再次内镜检查率（ P<0.001）及输血率（ P=0.04）更高；≤3 h行内镜检查患者与>3 h相比，内镜下止血率更高（ P=0.007） [ 6 ]。提示24 h内更早的内镜检查似乎并不能显著降低急性非静脉曲张性上消化道出血患者的病死率，未来需更大样本的对照研究来观察12 h内的紧急内镜检查是否可以为出血高风险患者提供临床益处。
一项针对儿童门静脉高压导致急性上消化道出血的回顾性研究，比较了在急诊入院后早期内镜检查（<12 h， n=53）与晚期内镜检查（12~24 h， n=39）的差异，发现早期内镜检查与死亡、再出血的临床结局以及内镜止血治疗（套扎或硬化剂）的比例并无统计学上的显著相关性；在多变量逻辑回归模型中，内镜止血治疗与早期内镜检查呈负相关（ OR=0.33，95% CI 0.1~0.9， P=0.04） [ 7 ]。提示对于门静脉高压导致急性上消化道出血的患儿，可在12~24 h进行胃镜检查，并不会对患儿造成伤害，且有助于更好地初步临床病情稳定治疗和资源优化。
综上，针对非静脉曲张性上消化道出血，欧洲胃肠内镜学会最新指南 [ 8 ]推荐在血流动力学复苏后，应进行早期（≤24 h）上消化道内镜检查，不建议进行紧急（≤12 h或≤6 h）上消化道内镜检查，因为与早期内镜检查相比，患者的预后并无提高，甚至可能导致病情恶化。对于疑似静脉曲张导致出血的患者，只要已经进行了血流动力学复苏，应在就诊后12 h内进行内镜评估 [ 9 ]。《中国儿童急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2024）》 [ 10 ]推荐内镜检查时机分为：紧急内镜<12 h，早期内镜12~24 h，择期内镜为超过24 h。对于急性非静脉曲张性上消化道出血内镜检查时机：血流动力学稳定者，在条件允许的情况下尽早的内镜检查有助于早诊断，早治疗，缩短住院时间，减少医疗费用；血流动力学不稳定者，先纠正循环休克，在入院24 h内完成消化内镜检查；高危患儿包括疑诊静脉曲张或需要紧急内镜下止血者可行紧急内镜检查，以获得更好的临床结局。
中消化道出血主要指小肠部位出血，目前的内镜检查手段主要为小肠镜和胶囊内镜（video capsule endoscopy，VCE）检查。VCE因为其无创性而作为不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）诊断的一线方法，小肠镜是诊断小肠出血性疾病的“金标准”，但关于两者的最佳检查时机尚无具体推荐。
一项多中心倾向评分匹配研究比较了在出血后14 d内接受VCE（早期组， n=678）与迟于14 d后检查（晚期组， n=319）的临床结局，早期VCE的诊断率显著升高（56.4% 比45.5%， P=0.001），尤其对血管扩张、出血性红斑、小肠憩室疾患的诊断率更高，且治疗后1年内再出血发生率显著降低（24.7%比36.7%， P=0.041）；单因素和多因素分析显示，VCE检查时间与较高的阳性发现率有关 [ 11 ]。提示早期VCE可以提高OGIB诊断的可靠性，同时降低VCE后再出血的发生率，也表明及时准确的诊断有助于改善OGIB患者的治疗和预后。一项中国台湾地区针对VCE检查时机的研究发现，3 d内行VCE检查的病变检出率（73.5 %，36/49）显著高于3 d后（36.4%，4/11）的检出率（χ 2=5.57， P=0.031） [ 12 ]。一项包括15项研究（1 907例患者）的对显性OGIB患者小肠镜检查时机的系统评价与荟萃分析显示，早期小肠镜检查（ n=470）比非早期小肠镜检查（ n=1 437）有更高的诊断率和更好的治疗效果；早期检查的定义有≤24 h、≤48 h、≤72 h或<1周，具有较强异质性，当早期小肠镜检查的时间定义为≤24 h、≤48 h和≤72 h时，则异质性影响相对消除；提示≤72 h的早期小肠镜检查对显性OGIB患者可提高诊断率和治疗疗效 [ 13 ]。一项倾向评分匹配分析双气囊小肠镜（double balloon enteroscopy，DBE）早期干预是否提高住院患者显性OGIB检查阳性率的研究显示，早期VCE和DBE（ n=56）检查比非早期DBE（ n=56）有更高的诊断阳性率和治疗有效率（ P<0.05），且早期DBE检查患者的胃肠道无出血生存率更高 [ 14 ]。但也有研究显示，早期DBE检查不能改善疑似显性小肠出血患者临床结局，早期组（≤1周， n=44）与非早期组（>1周， n=56）的诊断阳性率、治疗有效率、病死率和再出血率差异无统计学意义；Kaplan-Meier生存曲线分析显示，DBE的时机与长期再出血率或病死率无显著相关性；但此项研究也存在较大局限性（回顾性、偏倚大、严重病例已进行早期干预） [ 15 ]。最近一项共纳入4 825例患者的早期VCE及小肠镜检查在显性消化道出血中诊疗效果的荟萃分析及系统评价结果显示，早期小肠镜（<72 h）和VCE（<14 d）的诊断率或合并诊断率、治疗情况均优于非早期组 [ 16 ]。提示早期内镜检查对小肠出血的评估作用是毋庸置疑的，但鉴于早期定义不同，设备不同，数据主观、多样，同时多为观察性、回顾性研究，因此需要更好的对比研究以确定最佳时机。
中国小肠出血内镜诊治专家共识 [ 17 ]将VCE及小肠镜检查的时机定义如下：早期VCE检查为末次出血72 h内进行检查，急诊VCE检查指活动性出血期间或末次出血24 h内行VCE检查；早期小肠镜检查为末次出血72 h内进行检查，急诊小肠镜检查指活动性出血期间或末次出血24 h内进行检查。结合中国儿童下消化道出血诊治指南 [ 18 ]，对于中消化道出血的内镜检查，笔者认为VCE可作为小肠出血患儿的一线检查方法（儿童需要评估指征及可行性），急诊/早期VCE（或≤2周）可提高急性小肠出血患儿的诊断率；对于经CT血管造影和（或）VCE发现阳性结果但未能明确诊断者，推荐应用小肠镜进行诊断，对于VCE诊断阴性者，若再发出血风险较高也推荐小肠镜检查。在活动性出血期，有条件的单位也可一线选择小肠镜检查,尽快明确出血原因并对部分病变同期进行内镜下治疗；条件允许时，实施早期/急诊小肠镜检查，有助于提高疑似小肠出血的病因诊断率。
下消化道出血主要是指结、直肠的出血，是急诊就诊的主要原因之一，通常经结肠镜检查可以明确诊断。但结肠镜检查常需进行肠道清洁准备，目前何时检查或紧急结肠镜检查能否改善下消化道出血的临床结局尚待明确。
一项对于紧急（≤24 h）和延迟（>24 h）结肠镜检查对临床结局的回顾性研究显示，183例接受结肠镜检查的患者中，55.4%于就诊24 h内进行了结肠镜检查，在首次结肠镜检查中，55.7%发现了下消化道出血来源，10.9%需要内镜干预，24.6%发生了再出血，6.5%因再次出血二次入院，2.7%需紧急结肠切除术，病死率为1%；紧急和延迟结肠镜检查患者在确定出血来源、结肠切除术比例、病死率方面比较差异无统计学意义 [ 19 ]。日本一项涉及49家医院的多中心回顾性队列研究，共纳入6 270例在120 h内接受结肠镜检查的下消化道出血患者，结肠镜检查时间分别为早期（≤24 h， n=4 133）、选择性（24~48 h， n=1 137）和晚期（48~120 h， n=1 000）。结果显示早期组的近期出血识别率明显高于选择性组和晚期组，住院时间也更短，但早期组的30 d再出血率明显高于选择性组和晚期组；需放射介入或手术情况及30 d病死率在各组之间无显著差异 [ 20 ]。研究还发现，早期结肠镜检查获益与休克指数和患者机能状态有关，与晚期结肠镜检查相比，休克指数≥1队列中早期结肠镜检查的放射介入或手术要求显著降低；患者机能状态评分≥3分的早期结肠镜检查可降低再出血率 [ 20 ]。提示危重患者可能需要更早的结肠镜检查和干预。Özkan [ 21 ]的研究显示，血流动力学稳定的急性下消化道出血患者行紧急结肠镜检查，可能因肠道准备不充分导致结肠检查不完全，住院时间延长，其他辅助检查增多，或由于某些病因需要第二次介入治疗，如憩室炎、肿瘤、炎症性肠病等。虽然早期检查可能达到早诊断、早干预的目的，但血流动力学稳定患者需要紧急干预的仅占5%，再次结肠镜检查率却高达70%，结肠肿瘤患者多需再次检查以明确病变及有无遗漏息肉。
对于需要结肠镜检查的下消化道出血患儿，鉴于儿童大多数的结直肠出血有自行止血倾向，可进行非急诊住院结肠镜检查，因为在24 h内行结肠镜检查并不能改善临床结局，如降低再发出血率和病死率。故对于血流动力学稳定的下消化道出血患者，结肠镜检查推荐完全肠道清洁后进行，但应尽量在2周内完成；如病情严重，非紧急干预将危及生命，则紧急结肠镜检查及内镜下治疗将获益更大。
参考文献（略）
专家简介：李中跃
教授、主任医师，浙江大学附属第四医院儿科主任。中华医学会儿科学分会17、18届消化学组委员，中华医学会肠外肠内营养学会儿科营养支持学组委员，中国医师协会儿科分会消化内镜学组副组长，中国妇幼保健协会小儿消化微创学组副组长，浙江省医学会/医师协会儿科分会委员。主要研究方向为儿童胃肠肝胆及营养相关性疾病及儿科消化内镜诊疗。