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随着人口老龄化，痴呆已成为老年人的常见病，其中阿尔茨海默病(AD)痴呆占60%～80%，是老年人失能和死亡的主要原因。阿尔茨海默病(AD)的大多数病例是迟发性痴呆(LOAD)。尽管迟发性痴呆(LOAD)引起了很多关注，全球约有4500万人受到影响，且大多数的研究和资源集中在LOAD上，但AD最初是指早发性疾病，不包括患有“老年痴呆”的老年患者。事实上，第一位报告了AD神经病理学的患者 Auguste Deter似乎在40多岁时出现症状，然后在51岁时被诊断出患有痴呆症。
早发性痴呆通常被定义为65岁以前发生症状的人。EOAD发生在人们正值壮年时，通常承担多种责任，包括职业、社区活动、抚养孩子和照顾年长的家庭成员。EOAD 的认知行为症状可能会使人们的就业脱轨，这不仅会导致经济困难，在某些情况下还会导致身份危机，并且在规划未来时需要做出重大转变。
通常情况下，对首次就诊或先前的纵向临床评估或认知测试信息缺乏或需做治疗选择时，应进行症状分期。由于症状分期主要依赖于医生的临床经验，如能结合临床痴呆评定量表(CDR)，则可以增加症状分期的客观性。数字分期包含所有AD生物标志物，数字越大，表示病情越重。
表1. 阿尔茨海默病症状分期
注:a CDR已成为AD痴呆临床分级的金标准。得分为0.0分表示正常；0.5分表示可疑痴呆；1.0分表示轻度痴呆；2.0分表示中度痴呆；3.0分表示重度痴呆。
一、药物治疗
1. 胆碱酯酶抑制剂
胆碱酯酶抑制剂（ChEI）的作用机理是增加突触间隙中的乙酰胆碱水平，使其成为轻至中度AD的一线症状治疗药物。目前临床实践中使用的ChEI药物包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和石杉碱甲。
2. 兴奋性氨基酸受体拮抗剂
盐酸美金刚是另一类AD治疗一线药物，是FDA批准的第一个用于中重度AD治疗的药物。美金刚在治疗中重度AD时，能选择性改善某些关键认知域功能，如语言、记忆、定向力、行为、视空间能力。研究证实美金刚与ChEI合用治疗中重度AD，能有效改善患者认知功能及日常生活能力，且与单独使用ChEI相比，不增加额外的不良反应发生风险。相比ChEI单药治疗，美金刚联合ChEI 治疗可更大程度延缓中重度AD患者的认知衰退。
3. 精神行为症状的药物治疗
痴呆精神行为症状（BPSD）的药物治疗应遵循个体化原则，几乎所有的指南均指出，只有当症状危险、严重和/或对患者和照护者造成严重痛苦时，非药物干预与抗痴呆药治疗无效时，或者遇到以下严重且紧急的情况，建议合并使用抗精神药物：
①重性抑郁发作伴或不伴自杀观念；
②造成伤害或有极大伤害可能的精神病性症状；
③对自身和他人安全造成风险的攻击行为。
非典型抗精神病药物中，推荐利培酮、阿立哌唑、奥氮平、喹硫平治疗BPSD症状，但需密切检测药物不良反应。
对激越症状，推荐优先考虑使用布瑞哌唑进行治疗，以控制症状、提高患者生活质量。
二、非药物治疗
1. 生活方式干预
控制饮食、控制烟酒摄入、改善睡眠质量等生活方式干预对AD患者有益。植物食品和富含蛋白质的补充剂、一些氨基酸和矿物质、多酚及其组合以及其他类型的膳食补充剂对于改善记忆、语言、注意力、执行功能、精神运动速度等有积极作用。
2. 认知干预
认知训练是应用多种认知任务提升认知功能的干预方法。认知训练在一定程度上可改善AD患者的注意力、词汇学习、工作记忆等。认知训练包括多个方面，在记忆训练方面，通过让患者回忆数字和日期、重复电话号码等可以改善短期记忆。定向训练可以与日常生活结合。选择患者感兴趣或者有情感依赖的记忆材料来进行训练，强化事件的时间、地点和人物。在语言交流能力训练方面，尝试训练图片卡上的事物命名和描述，先从简单的开始，再逐渐提高难度。在此过程应给予患者积极的鼓励和赞赏。
3. 运动训练
有氧运动可使AD患者的整体认知功能得到改善。至少每周1次进行中至高强度的体力活动可降低痴呆的发病风险。定期有氧运动能显著提升AD患者的认知功能，延缓脑萎缩速度。多组分运动最有可能预防整体认知和执行功能下降，而只有抗阻运动对AD患者的记忆功能具有显著影响。
总结
尽管目前EOAD约占AD的5%，但与LOAD相比，认知和功能下降加速，带来的挑战与危害是巨大的。因此EOAD的治疗原则包括尽早诊断、及时治疗、终身管理。
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作者：上海市第六人民医院
蔡俊南