前言

介入治疗是一门新兴的临床学科，是微创医学的重要组成部分，独立于临床传统内科学和外科学之外的第三大临床学科。介入治疗在不开刀暴露病灶的情况下，借助先进的影像设备（如DSA、B超、CT等）在皮肤上作直径几毫米的微小通道，将特殊的穿刺针、导管等插到病变器官、组织，通过穿刺针或导管直接注入药物、栓塞剂或置入支架等方式对多种疾病进行治疗。为给广大同道提供肝病介入治疗的前沿进展，《国际肝病》携手四川大学华西医院罗薛峰副教授共同创办“国际肝病-介愈肝胆”栏目，每月定时分享介入领域的最新研究，传达规范治疗理念，追踪介入治疗的最新动态，以期对相关领域专家、研究人员及一线医务工作者的研究或工作有所裨益。

重要研究结果分析及其临床意义

文章背景

肝性脑病（HE）是肝硬化患者经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）后最常见和最重要的并发症（Gairing SJ, et al Aliment Pharmacol Ther 2022;55:1265-1276）。目前已确定的风险因素（如较高的MELD评分或肌少症）对具体患者而言可靠性不足，难以制定个性化治疗策略（Gairing SJ, et al Aliment Pharmacol Ther 2022;55:1265-1276）。血氨是参与HE病理生理学的关键代谢物（Rose CF, et al J Hepatol 2020;73:1526-1547），但仅在TIPS术前检测血氨并不能识别高风险患者。

Clinical gastroenterology and hepatology杂志于2025年5月发表了一篇题为《TIPS术后早期血氨可识别肝性脑病高危患者》的研究。该前瞻性研究剖析了TIPS术后早期血氨的变化轨迹，运用多因素分析及预测模型，探究了术后血氨与HE的关联，并评估了术后早期血氨与死亡、肝移植风险的关系。

研究设计

这项研究包括2022年至2024年间在德国Mainz肝硬化中心接受TIPS的116例患者。纳入标准为：（1）肝硬化；（2）具备TIPS适应证：腹水、静脉曲张出血二级预防失败或门静脉血栓合并腹水。排除标准为：（1）挽救性或早期TIPS；（2）无肝硬化的布加综合征；（3）拒绝参与研究；（4）术后血氨结果缺失。

最终73例患者被纳入研究。术后开展结构化随访，以观察TIPS术后显性肝性脑病（OHE）的发生情况以及肝移植或死亡事件。在TIPS术后1个月、3个月、6个月及计划外住院期间的每次结构化随访中，由经验丰富的肝病专家评估患者是否出现OHE。分别于TIPS术后第1天、第2天和第3/4天检测血氨，以评估术后最初几天内血氨的变化。血氨正常上限（ULN）为72 μmol/L，根据术后血氨是否超过ULN对患者进行分组。

主要结果

（1）手术概况

在针对14名患者的亚分析中，血氨多在第3/4天升高。基于此，对所有患者在TIPS后第3/4天测量血氨（图1）。最终，TIPS术后32例患者出现血氨≥ULN。与血氨正常组相比，该组患者基线年龄更大[64岁（IQR：58~68）vs. 60岁（IQR：49~64），P=0.041]，FIPS评分[0.36（IQR：-0.38~0.61）vs. -0.07（IQR：-0.77~0.26），P=0.026]、肌酐[1.35 mg/dL（IQR：1.03~1.97）vs. 1.13 mg/dL（IQR：0.88~1.50），P=0.041]和白细胞介素-6（IL-6）[46 pg/mL（IQR：14~61）vs. 17 pg/mL（IQR：13~38），P=0.046]更高，血白细胞计数[4.20×109/L（IQR：3.05~6.15）vs. 5.90×109/L（IQR：4.30~8.20），P=0.028]和血红蛋白[10.10 g/dL（IQR：8.25~11.30）vs. 11.00 g/dL（IQR：9.40~12.30），P=0.031]更低，其余基线指标无显著差异（表1）。

图1. TIPS术前和术后第1、2和3/4天的血氨变化轨迹

表1. 研究队列的基线特征和按TIPS术后血氨正常上限分组的特征比较

（2）TIPS术后OHE发生率

中位随访时间为127天（IQR：54~323），随访期间33例（45%）患者发生OHE（分级：2/3/4=21/11/1）。其中91%发生在TIPS术后的前三个月。TIPS术后血氨高于ULN以及以腹水为TIPS适应证的亚组，其OHE发生率更高（图2，表2）。值得注意的是，TIPS术前血氨与TIPS术后HE无关（表2）。此外，有OHE病史的19例患者中有12例（63%）发生了TIPS术后HE。图3展示了TIPS术后血氨对术后HE风险的非线性影响。

图2. TIPS术后OHE发生率。（A）按TIPS术后血氨ULN分层：（B）以腹水作为TIPS适应证分层

图3. TIPS后血氨（/ULN）对术后HE风险的非线性影响

（3）独立危险因素

多因素分析表明，在调整MELD评分、门静脉压力梯度下降百分比以及OHE病史等因素后，TIPS术后血氨无论作为连续变量（以72 μmol/L为ULN进行标准化，HR=2.55，P=0.022），还是按ULN进行二分法分类（HR=3.68，P＜0.001），均与TIPS术后HE独立相关（表2）。

TIPS术后血氨在180天内对术后HE患者的时间依赖性判别能力良好（AUC=0.82），且在所有时间点均显著优于MELD评分（180天时AUC=0.67）、C反应蛋白（180天时AUC=0.42）、白细胞计数（180天时AUC=0.34）和IL-6（180天时AUC=0.56），各指标与TIPS术后血氨相比，P值均＜0.001。

表2. TIPS后OHE发展的单因素和多因素Fine和Gray回归分析

（4）死亡/肝移植风险

在本研究中，19例（26%）患者死亡或接受肝移植。在调整MELD评分（HR=1.17，P=0.008）的Cox回归分析中，TIPS术后血氨与死亡风险升高或肝移植需求并无关联（HR=1.69，P=0.3）。

研究结论

TIPS术后第3/4天血氨是一种优秀且检测容易的生物标志物，可用于识别TIPS术后HE高风险的患者，这有助于为该高危患者群体制定个性化治疗策略。

临床展望

本研究首次证实，TIPS后第3/4天测量的血氨可用于识别术后HE高风险患者。后续需开展更大规模、多中心研究，以验证TIPS后早期血氨的预测价值。此外，探索联合血氨与其他生物标志物构建更为精准的HE风险预测模型，以及研究基于血氨指导的个体化干预措施的有效性，均具有重要临床意义。

翻译&解读

甘佩灵

四川大学华西医院消化内科

四川大学华西临床医学院博士研究生

以第一作者身份发表SCI 6篇

硕士期间获学业奖学金、国家奖学金、院级优秀毕业生、康哲奖学金

2021年韩国消化病周壁报交流

专家简介

罗薛峰

四川大学华西医院消化内科

医学博士、副教授、博士研究生导师

解读 甘佩灵

审校 罗薛峰