宫颈癌术后只有“中危”因素，需化疗吗？
一般早期宫颈癌，手术治疗是不二之选。不过理论上手术虽切除可见肿瘤组织，可能仍会有少量癌细胞残留或已微转移，辅助治疗（放疗、化疗等 ）可消灭潜在癌细胞，降低复发风险，改善预后。宫颈癌术后辅助治疗依据复发风险因素而定，分为高风险与中风险两类。高风险因素：包含淋巴结阳性、宫旁侵犯、切缘阳性。只要存在任一高危因素的患者，目前指南推荐采用辅助盆腔放疗联合同步化疗的治疗策略。对于术后只有中危因素的患者，目前指南和临床实践异质性较大，尤其是术后盆腔放疗期间是否需要进行化疗的问题。在这个问题之前，我们还是先做一个小调研，您在临床中的选择，假如一位宫颈癌患者接受根治性手术，术后病理提示：宫颈中分化鳞状细胞癌，肿瘤大小4*3.5*2.5cm，可见脉管癌栓，癌组织侵犯宫颈间质达外1/3（近全层），各切缘无癌残留，盆腔淋巴结0/36，腹主动脉旁淋巴结0/6，萎缩子宫内膜。该患者的术后治疗模式是？ 1999年，Sedlis等提出评估宫颈癌中危因素的Sedlis标准（淋巴脉管浸润、宫颈间质浸润深度、肿瘤大小三个因素的组合）。2006年，GOG92试验纳入277例淋巴结阴性、但符合≥2项中风险因素的IB期宫颈癌患者，随机分为两组：一组接受盆腔放疗，另一组仅观察。结果显示：放疗组较观察组复发风险显著降低46%，该试验证实了Sedlis标准的临床价值（存在2个及以上中危因素，患者进行放疗优于观察）。但是该试验包括之前的研究并未回答：宫颈癌术后只有中危因素，在进行盆腔放疗时，有无必要在放疗期间进行化疗的问题。也没回到哪些具备中危因素的亚组患者能从额外近距离放疗中获益的问题。一项是今年3月份，JAMA Oncology发表的一项回顾性研究，MD 安德森癌症中心研究人员对 2010 - 2020 年美国国家癌症数据库（NCDB）中 1116 例接受根治性子宫切除术后的中风险宫颈癌患者数据进行分析，依据肿瘤大小（>4cm，或 2 - 4cm 伴淋巴脉管浸润（LVSI） ）定义中风险因素，用倾向评分匹配（1:1）平衡基线特征，从单纯放疗组（630 例 ）和同步放化疗组（486 例 ）构建 868 例匹配队列，比较两组预后。结果显示：两组总生存期无显著差异（HR = 0.85，95% CI 0.59 - 1.23，p = 0.38 ），5 年、10 年生存概率分别为 87% vs 87%、77% vs 82% ；亚组分析（组织学、LVSI、肿瘤大小等分层 ）也显示，放疗中加化疗未带来总生存期显著获益 。与化疗给药相关的疾病特征（肿瘤 > 4cm、非鳞状细胞组织学 ），匹配后亚组分析未发现化疗获益证据。该研究表明：中风险宫颈癌患者术后放疗基础上加化疗，未显著提升总生存期。另外一项研究是今年SGO会议报道的一项III期RCT：GOG263试验GOG-263研究结论：每周顺铂为基础的放化疗（CRT）在根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫后具有中等风险因素的宫颈癌患者中，并未显示出统计学上显著的生存益处，但增加了3级和4级不良事件（AEs）。目前国内CSCO2025宫颈癌指南，与时俱进，明确指出早期宫颈癌只具备中危因素的患者1级推荐是盆腔体外放疗±近距离放疗，不推荐含铂同步化疗，但是哪些患者应该加近距离放疗，未明确指出。在临床实践中，治疗不足与治疗过度的边界时常难以确定，这个边界也随着高质量的临床询证医学证据出现而动态变化，但目前为止，现有证据表明：对于仅只有“中危”因素的患者，减少化疗的使用，是能不牺牲患者预后，且降低患者并发症发生率的选择。不需要在放疗同时加上化疗，放疗结束后也不需要补充化疗。当然根据淋巴脉管浸润、宫颈间质浸润深度、肿瘤大小三个因素确定的Sedlis标准，肯定不能涵盖所有“中危”因素的患者，这里面哪些患者能豁免盆腔放疗只做化疗，哪些患者需要增加近距离放疗，哪些患者能从盆腔放疗和化疗中获益是未来临床研究的重点问题。
2025NCCN宫颈癌指南重大更新：采纳局晚期宫颈癌根治性放化疗前诱导化疗模式