治疗策略升级，SGLT2i如何为CKD患者争取生存权益？

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医学界

2025-06-16 18:44发布于上海医学界官方账号

*仅供医学专业人士阅读参考


慢病管理是一场漫长而艰辛的长跑赛，逐一把控CKD相关风险，选择心肾获益明确的药物，才能真正地延缓疾病进展。




慢性肾脏病（CKD）作为全球重大公共卫生挑战，其防治成效关乎数亿患者的生存质量与生命健康。值得欣慰的是，近年来我国在这场“对抗战”中初战告捷。最新流调数据显示，相比过去，我国成人CKD患病率下降了30%[1]。这无疑得益于医疗服务体系的完善、慢病管理的优化及新药覆盖的升级等多方面努力。

然而，庞大的患病人群基数仍不容忽视，当前我国CKD估算患病率仍达8.2%[1]，且疾病负担呈持续加重趋势。权威预测表明，至2029年，每10万人中CKD患病率与死亡率将分别攀升至11.7%和17.1%[2]，这极大地凸显了疾病防控的紧迫性与艰巨性。在这场关乎患者生存质量的慢病管理持久战中，选择经临床验证、具备明确心肾保护作用的治疗药物，是延缓疾病进展的关键所在。



立足预防，聚焦治疗：
构建全面的CKD管理体系


第六次中国慢性病和危险因素监测（CCDRFS）显示，年龄增长、女性、少数民族、农村或中北部地区居住环境、较低的教育收入水平，以及吸烟、缺乏运动、肥胖、基础疾病（高血压、糖尿病、血脂异常等）和有心血管疾病史等，都是CKD高危因素[1]。

将这些风险因素转化为可落地的防控行动，需多维度施策[3]：


  • 基础疾病管理：高血压、糖尿病、血脂异常是损伤肾脏的“主力军”。临床中应通过规范药物治疗，结合生活方式干预，降低血压、血糖、血脂水平，帮助肾脏减轻负担。
  • 生活方式改善：鼓励患者戒烟，每周进行超150分钟中等强度运动；饮食遵循低盐低脂，根据肾功能合理限制蛋白摄入。
  • 高危人群监测：针对老年人等高危群体，定期检测尿常规、血清肌酐，评估估算肾小球滤过率（eGFR），及早发现异常信号并进行干预。
  • 社会支持构建：加强基层社区的科普宣传，优化医疗资源下沉，提供便捷服务。

除了上述预防方法之外，对于确诊后的人群，药物治疗始终是延缓疾病进程的核心防线。然而，在临床中，不少患者即便严格执行药物干预，仍难以完全遏制肾功能恶化。如使用普利、沙坦类药物后，可能存在蛋白尿控制不佳或肌酐上升。因此，亟需新治疗策略应对临床难题。


药物治疗策略迎变革：
延缓CKD进展为何要靶向心肾？


药物治疗策略在过去经历了明显的变革。2024年，随着改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）CKD评估与管理临床实践指南（以下简称“指南”）的重磅发布，这场药物治疗的变革有了全新指引。时隔12年的更新，不仅凝结了CKD防治领域的前沿成果，更将治疗理念从“指标达标”提升至“改善心肾结局”[3]。为何指南会做出如此重大的调整？其原因有二。

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图1  KDIGO 2024更新CKD治疗理念

1.CKD疾病进展，肾衰竭风险飙升


一项研究数据显示，在1,200例CKD 3期患者中，约有1.8%的患者会进展至肾衰竭；而在1,276例CDK 4期的患者中，进展至肾衰竭的患者占比20.1%（如图2）[4]。也就是说，从CKD 3期进展至4期，肾衰竭的风险飙升了近11倍！


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图2 CKD 3/4期患者的肾衰竭风险[4]

2.CKD患者易合并心血管疾病，因其所致死亡率高


CKD患者具有极高的心血管风险，包括冠状动脉疾病、心力衰竭、心律失常和突发性心脏死亡等，因心血管疾病而死亡的非透析依赖性CKD患者达34.7%[5]！并且在晚期CKD患者（4-5期）中，比早期CKD患者（1-3期）具有更高的心血管患病率。在CKD 5期患者中，主要致死原因不是终末期肾病（ESRD）所致肾衰竭，而是心血管疾病[6]！

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图3  CKD进展增加住院率、心血管事件发生率及全因死亡率[7]


因此，通过保护心肾从而改善心肾相关死亡，是CKD防控的目标，这是在过去十多年中的临床经验中逐步明确的。


SGLT2i引领CKD管理新目标：
SGLT2i助力心肾保护，革新临床结局认知


在CKD治疗领域，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的出现，在很大程度上革新了CKD临床管理中对于终点目标的传统认知。CKD管理理念从“以肾病进展风险因素管理为目标”演变到“以心肾结局为中心”，追求多重获益。SGLT2i凭借独特的作用机制与显著的临床获益，为延缓CKD进展开辟了全新路径。

SGLT2i的心肾保护作用，并非依赖传统降糖机制，而是通过血流动力学与非血流动力学两大核心途径实现[8-12]。




血流动力学方面，SGLT2i能降低肾小球内压，缓解肾脏高滤过状态，减轻肾脏灌注压力，进而改善肾小球内“三高”状态（高压力、高灌注、高滤过），延缓肾小球硬化进程。此外，SGLT2i可降低间质和血浆容量，同时降低动脉僵硬度、改善内皮功能，进而减轻心脏前后负荷和心肌壁压力。



非血流动力学机制上，SGLT2i能够抑制葡萄糖、钠重吸收，减少炎症、缺氧及纤维化反应，稳定eGFR，减少白蛋白尿，从而保护肾脏。同时，SGLT2i还可改善心肌能量代谢，增加心输出量，减少心血管事件发生风险。

这些多维度的保护机制，使SGLT2i成为CKD患者延缓疾病进展、降低心肾事件风险的“有力武器”。

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图4  SGLT2i通过血流动力学和非血流动力学机制，发挥独立于降糖机制的心肾保护[8-12]

SGLT2i如何将上述心肾保护机制转化为患者临床获益呢？


DAPA-CKD、CREDENCE和EMPA-KIDNEY等一系列大型临床研究给出了肯定答案。这些研究不仅证实了SGLT2i在延缓CKD进展、降低心肾事件风险方面的显著疗效，更为其临床应用提供了坚实的循证医学证据。





DAPA-CKD研究数据表明，无论有无糖尿病，达格列净与安慰剂相比均可使CKD患者复合性终点事件（eGFR下降≥50%、ESRD、肾脏或心血管原因导致的死亡）发生风险降低39%（HR：0.61，95% CI：0.51-0.72；P<0.001），使肾脏特异性终点事件（持续性eGFR 下降≥50%、ESRD和肾脏相关死亡）发生风险降低44%（95% CI：0.45-0.68；P<0.001），心血管原因死亡或心力衰竭住院的复合风险降低29%（95% CI：0.55-0.92；P=0.009）[13]。



CREDENCE研究显示，与安慰剂相比，卡格列净可使主要结局[ESRD（透析、移植或持续eGFR<15ml/min/1.73m2）、血清肌酐水平倍增，或因肾脏或心血管原因死亡]风险降低30%（HR：0.70，95% CI：0.59-0.82；P=0.00001）。ESRD、肌酐水平翻倍或肾病导致死亡的肾脏特异性复合风险降低了34%（HR：0.66，95% CI：0.53-0.81； P<0.001），ESRD的相对风险降低32%（HR：0.68，95% CI：0.54-0.86；P=0.002）[14]。



EMPA-KIDNEY研究结果显示，与安慰剂相比，服用恩格列净可使CKD患者发生肾病进展或心血管原因导致的死亡降低28%（HR：0.72，95% CI：0.64-0.82；P<0.001）。格列净可使CKD患者全因住院的发生风险显著降低14%（HR：0.86，95% CI：0.78-0.95；P=0.003）[15]。


以上数据来自不同研究，人群基线不同，结果数据并非横向对比，仅供参考。


对于不同的CKD病因，SGLT2i降低肾病进展的效果如何?


SGLT2i的多靶点作用机制，使其在不同病因的CKD患者中均能发挥降低肾病进展风险的作用。





一项纳入13项大型SGLT2i试验（每组≥500例CKD患者）的Meta分析结果显示，与安慰剂相比，SGLT2i的肾脏疾病进展风险总体降低了37%（RR：0.63，95% CI：0.58–0.69）。在糖尿病患者和非糖尿病CKD患者中，SGLT2i对于肾脏疾病进展的控制无异质性（P=0.31）[16]。



对于CKD患者常见的多种病因，EMPA-KIDNEY研究分析得出，在糖尿病、肾小球疾病、高血压/肾血管疾病及其他病因的CKD患者中，SGLT2i降低肾脏疾病进展风险29%（HR：0.71，95% CI：0.62-0.81)，且在不同病因的CKD患者中一致（组间P=0.62）[17]。



OPTIMISE-CKD研究和EMPA-KIDNEY研究证实，无论蛋白尿水平如何，SGLT2i均有心肾保护作用[18, 19]。


以上数据来自不同研究，人群基线不同，结果数据并非横向对比，仅供参考。

随着循证医学证据的不断积累，SGLT2i在CKD治疗中的地位也得到了国内外权威指南的高度认可（如图5）[3, 20]。从临床研究到实践指南，SGLT2i已逐步构建起从机制探索到临床应用的完整证据链，成为CKD治疗领域的重要里程碑。

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图5 《中国慢性肾脏病早期评价与管理》推荐SGLT2i [3,20]



结语







CKD防控形势严峻，延缓疾病进展不仅关乎患者个体生存质量，更是减轻社会医疗负担的关键。随着临床认知的深化，治疗理念从传统的指标控制转变为以改善临床结局为核心。SGLT2i凭借独特作用机制，直接作用于肾脏靶器官，有效延缓CKD进展，显著改善患者远期预后。基于充分的循证医学证据，SGLT2i已获国内外权威指南的高度推荐，成为CKD治疗的一线药物。