病史资料
患者，26 岁，初产妇，孕 1 产 0。
主诉：停经 38+1 周，下腹隐痛 4 小时。
现病史：末次月经 2024 年 8 月 30 日，预产期 2025 年 6 月 6 日。孕期定期产检 6 次，乙肝三大阳，肝功能正常，孕 8 周开始抗病毒治疗至今，定期肝功能检查，肝功能正常。配偶双方均是同型 α 地中海贫血，行绒毛活检，排除胎儿重型地中海贫血。G6PD 正常，NT 正常范围，早唐低风险，无创低风险。中孕 III 级彩超检查正常，OGTT、GBS 未见异常。现停经 38+1 周，于前晚 22 时 30 分左右，无明显诱因出现不规律下腹痛，伴少量血性分泌物。无阴道流液，无发热、咳嗽，无头痛、眼花、头晕等不适，胎动正常，急诊来院，以「 孕 1 产 0， 孕 38+1 周，单活胎头位先兆临产 」收住院。
入院查体：生命体征均正常，宫高 33 cm，腹围 102 cm，先露：头，基本衔接，宫缩：不规律，宫缩有间隔，宫体无压痛，胎膜：存，可触及羊膜囊，宫颈管消退：20%，宫口未开，先露 S：-2。
辅助检查：入院床边彩超提示后壁胎盘，胎儿大小 2802 ± 409 克，羊水最大深度 74 mm，羊水指数 233 mm，2+ 级胎盘，胎盘厚 35 mm，大脑中动脉 PSV 67 cm/s，静脉导管血流 A 波未见反向及消失，脐动脉 S 与 D 比值 1.81；入院胎监（如图 1、2）提示：胎心基线正常，NST 可疑，胎监可见变异减速，加速不达标 。余检查结果无异常。
点击可放大查看
图 1～2：患者入院胎监图（作者提供）
入院诊断：1、孕 1 产 0，孕 38+1 周，单活胎头位先兆临产；2、妊娠合并慢性 HBV 携带；3、妊娠合并 α 地中海贫血；4、胎儿宫内窘迫？
诊疗经过
入院因考虑胎儿宫内窘迫可能，急诊行剖宫产术，术中见血性羊水，量约 800 mL，脐带内眼可见瘀血。新生 Apgar 评分： 8-10-10，因高危儿转新生儿科监护。手术顺利，出血 300 mL，术中见子宫无卒中，术后给予抗感染治疗，术后 4 天康复出院。
图 3 术中见血性羊水（作者提供）
图 4 新生儿口咽吸引器吸出血性羊水，新生儿脐带淤血，呈暗红色（作者提供）
新生儿结局：新生儿在新生儿科住院治疗 5 天，康复出院，新生儿诊断：1、新生儿肺炎；2、贫血；3、黄疸。
术后胎盘病理：成熟胎盘, 见母体血管灌注不良（部分绒毛梗死），见高级别节段完全性胎儿血管灌注不良（多个绒毛闭塞， 周围见较多无血管绒毛及绒毛血管核碎裂)，见母体炎症反应：2 期 1 级急性绒毛羊膜炎，见胎儿炎症反应：1 期 1 级急性脐带炎。
图 5 病理报告（作者提供）
术后诊断：1、胎盘早剥；2、 妊娠合并慢性 HBV 携带；3、妊娠合并 α 地中海贫血；4、妊娠合并轻度贫血；5、脂肪肝；6、妊娠合并甲状腺功能减退；7、单胎剖宫产分娩；8、单一活产；9、孕 1 产 1，孕 38+1 周 LOA；10、急性绒毛膜羊膜炎；11、急性脐带炎。
病例总结和分析：胎盘早剥三大典型症状（腹痛，阴道流血和子宫压痛）。此患者无产前出血（无明显阴道流血，仅检查时发现极少量血性分泌物），宫体无压痛，彩超未提示胎盘后血肿，只有先兆临产的不规则轻微腹痛，临床症状不典型，故术前未诊断为胎盘早剥。
但由于胎监提示宫缩间隔 2～3 分钟（在宫口未开的情况下宫缩密），宫缩频率与宫口扩张程度不一致伴随胎监异常，NST 可疑，考虑「胎儿窘迫？」，遂急诊行剖宫产术，术中见血性羊水，术后诊断胎盘早剥明确。胎盘早剥是产科危重症之一，万幸本例没有发生新生儿窒息，没有子宫卒中和产后出血，抢救及时，妊娠结局良好。
拓展学习
胎盘早剥常见病因：1、妊娠期高血压病病；2、腹部外伤史；3、宫腔压力骤减，如胎膜早破；4、其它因素，如绒毛膜羊膜炎，血栓等 [1]。已有研究表明，绒毛膜羊膜炎者在胎盘早剥患者中的发生率比正常孕妇中高。有绒毛膜羊膜炎者胎盘早剥的围产儿结局与无绒毛膜羊膜炎的胎盘早剥相比可能是较差的 [2]。
临床上胎盘早剥最常见原因主要为高血压，腹部外伤和胎膜早破等，因绒毛膜羊膜炎导致的胎盘早剥较少（笔者也是第一次遇到），需引起临床产科医师的重视。
对于产前血压正常，无腹部外伤史，胎膜未破，宫体无压痛，宫缩有间隔者，并不能排除胎盘早剥，如宫缩频率与宫口开大程度不一致，伴胎监异常（胎监 NST 可疑，胎心加速不达标，可见变异减速），产前警惕胎盘早剥，严密监护，及时终止妊娠，避免新生儿窒息和子宫卒中。
此病例术前临床症状不典型，未能诊断胎盘早剥，宫体无压痛，无明显产前出血，彩超未提示胎盘后血肿，产前容易漏诊。胎心监护对诊断胎盘早剥具有一定积极意义，尤其对超声检查不能诊断的早期轻型的胎盘早剥 [3] 。
临床上对于胎盘早剥的诊断主要依靠临床表现和辅助检查，但典型的板状腹较少见，并非所有胎盘早剥均有宫体压痛，产前出血，胎盘血肿等。
在临床工作中，当出现下列情况时应高度怀疑有胎盘早剥的可能 [4]：（1）无原因的胎心改变，同时伴临产先兆或临产；（2）子宫张力高，而非羊水过多且未临产，不属于高张力子宫收缩，尤其是妊娠高血压综合征并发胎儿宫内发育迟缓；（3）阴道持续少量出血；（4）无原因早产，当抑制宫缩无效时或症状逐渐明显或有轻度胎心率和胎心监护改变，特别是基线变差时；（5）血性羊水；（6）B 超检查发现胎盘厚度增加而有明显胎盘后液性暗区表现。
作者：玲
策划：sober