多发性硬化（MS）是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，好发于育龄期女性群体，不仅时刻威胁着患者的健康，更让她们在追求生育梦想的道路上遭遇波折。对于育龄期MS女性患者，当孕育生命的渴望与无情的疾病阴影交织，一场关乎希望与挑战的博弈就此拉开帷幕~
今天，让我们跟随M医生的脚步，一同走进一例育龄期MS女士的艰辛求子路，看其如何在实现疾病有效控制的基础上，安全孕育健康宝宝？
➤ 不期而遇
患者，女，27岁。2020年4月，因右侧面部麻木10天，头晕8天，左侧肢体、舌根麻木4天就诊。脑脊液检测示寡克隆区带（OCB）阳性；MRI增强检查示双侧额顶叶、双侧颞叶、右侧桥小脑臂异常信号。根据2017版McDonald诊断标准，确诊为“多发性硬化”。
➤ 初治稳定
该病例确诊后，给予芬戈莫德规律治疗长达25个月，期间患者症状改善，疾病进展得以控制，且病情平稳。
➤ 换药备孕
2022年5月，因29岁即将超过最佳生育年龄，患者决定停止使用鞘氨醇-1-磷酸（S1P）受体调节剂，转为其他疾病修正治疗（DMT）药物作为“桥梁”，以期在防止疾病进展、药物自然消除的同时，积极备孕、尝试怀孕。
➤ 事与愿违
2023年1月，患者备孕8个月未成功。因头晕，伴有双眼视物模糊再次入院。MRI增强检查示双侧额顶叶、双侧颞叶、右侧桥小脑臂异常信号。与既往MRI增强检查结果对比显示，左侧顶叶侧脑室旁异常信号，较前新发。考虑MS复发，疾病进展。
➤ 进退维谷
面对这位疾病复发且有备孕需求的MS患者，接下来该如何选择治疗方案？
A. 继续沿用当前治疗方案
B. 重新启用S1P受体调节剂
C. 更换为高效且兼顾安全的DMT药物
➤ 峰回路转
鉴于该患者疾病复发且存在备孕需求，经全面评估后，于2023年3月由其他DMT药物逐步过渡为高效DMT药物奥法妥木单抗治疗，后病情达到稳定，实现NEDA-3达标（图1）。
图1 MRI检查结果
➤ 圆梦时刻
2024年6月，患者成功怀孕，并于2025年3月10日顺利分娩，母子平安！
为何奥法妥木单抗就像一把精准的钥匙，能巧妙破解MS患者疾病控制与孕育生命的双重困局？
对于育龄期MS患者而言，实现疾病有效控制和安全孕育的关键在于要做好育龄期的全程管理，即从妊娠前数年，到备孕期、妊娠期，再到产后，每一个阶段都不能马虎。
➤ 计划妊娠前应密切关注疾病复发、进展和病灶控制情况
研究显示，基线扩展残疾状态量表（EDSS）评分较高或妊娠前1年疾病复发/存在MRI病灶活动的MS患者，其妊娠后残疾进展风险增加1,2。因此，育龄期MS患者即使有怀孕计划，也不应该推迟DMT治疗。应当在实现疾病控制的基础上，再考虑生育计划。目前建议MS患者应在病情稳定1年后再计划妊娠3，也就是MS育龄期女性患者需先满足无疾病活动证据（NEDA-3）达标1年以上再考虑生育问题。奥法妥木单抗作为目前中国上市的高效DMT药物之一，治疗第1年几乎完全清除Gd+T1病灶，治疗第2年NEDA-3达标率高达88%（图2）4-6。值得注意的是，第2年的NEDA-3达标是衡量长期预后最理想的指标7。育龄期MS患者使用奥法妥木单抗可全面控制疾病活动，更快更早达到妊娠前疾病稳定，为妊娠做好准备。
图2 奥法妥木单抗治疗后的Gd+T1病灶和NEDA-3达标率
➤ 备孕期和妊娠期应选择高效且兼顾安全的DMT药物
对于有妊娠需求的MS患者，一方面，要做好妊娠全过程药物管理，实现高效控制；另一方面，要关注药物生殖毒性。临床前研究表明奥法妥木单抗对生殖参数未见影响8,9。此外，由于其半衰期短，仅为16天，可在12周内基本清除，对于意外发现怀孕时再停药的患者，奥法妥木单抗在妊娠早期穿过胎盘可能性低，其在IgG进入胎儿前即被基本清除，胎儿暴露风险低（图3）8,10。同时，妊娠早期中断治疗后，患者在整个妊娠期可保持低B细胞水平，减少了妊娠期MS复发风险。妊娠第6周停药后，母体和胎儿的B细胞都可在妊娠晚期恢复到最低正常值之上，减少了母体和胎儿感染风险11,12。由此可见，奥法妥木单抗为新一代抗CD20单抗，可全面兼顾高效与安全，是育龄期MS女性患者的优选方案。
图3 停药后奥法妥木单抗在IgG进入胎儿前被清除，胎儿暴露风险低
➤ MS患者妊娠后应尽快恢复DMT治疗
MS患者产后3个月时疾病复发率升至最高，MRI病灶活动也较为常见13,14，因此，MS患者妊娠后应尽快恢复DMT治疗。同时，研究显示，产后母乳喂养可有效降低MS疾病活动性和复发风险15，因此，MS患者在产后使用DMT治疗时还需兼顾母乳喂养的安全性。奥法妥木单抗作为生物大分子药物，在乳汁中含量极低，既往研究未见对新生儿的生长发育有不良影响。目前，2021年欧洲多发性硬化研究和治疗委员会（ECTRIMS）/欧洲神经病学学会（EAN）MS药物治疗指南等指南均推荐：奥法妥木单抗可在哺乳期安全使用16,17。
在本文案例中，患者于疾病复发后及时启用奥法妥木单抗治疗，快速实现病情稳定控制和NEDA-3达标，并于1年后顺利受孕和分娩，迎来母子平安的圆满结局。这一成功范例，无疑为众多在求子路上艰难跋涉的育龄期MS女性点亮了前行的灯塔。期待未来，奥法妥木单抗能积累更多来自中国育龄期MS女性患者的治疗经验，持续释放守护生命的力量，让更多育龄期MS患者踏上孕育新生命的幸福旅程！
王莉梅 教授
郑州大学第一附属医院神经内科病区主任、主任医师、教授、博士及硕士研究生导师
中山大学神经病学博士、美国杰弗逊大学神经免疫访问学者
中国医药教育协会神经免疫专委会常委
中国卒中学会卒中免疫分会委员
河南省卒中学会卒中免疫分会主任委员
河南省卒中学会卒中重症专业委员会副主任委员
河南省免疫学会神经免疫专业委员会副主任委员
河南省科学保健学会脑心同治专委会副主任委员
河南省研究型医院学会神经感染及免疫学会常委
亚专业方向为神经系统免疫感染疾病、脑血管病，主持完成国家自然科学基金1项，发表SCI及医学核心期刊论文多篇