自2024年下半年以来，全国多地陆续传出定点医药机构解除医保协议的消息，引发社会广泛关注。纵览各地卫健委通报，医药机构解除医保协议大致可归为三种情形：一类是因经营调整或其他原因未再续签医保协议；另一类是因存在违规行为被医保部门取消资格；还有一类则是由医药机构方面主动申请解除医保协议。
近日，内蒙古赤峰市医保局发布的一则公告在业内引起关注：仅在5月15日至21日短短一周时间内，赤峰全市共有431家定点医药机构主动申请解除医保协议，其中包括116家医疗机构和315家定点零售药店（赤峰市医保局，2025）。此次公告已经是赤峰市医保局当月第三则关于定点医药机构主动“退保”的公告，三则公告合计共涉及医药机构792家。
图源：赤峰市医保局
短短一月之内，赤峰市近800家医药机构选择“断保裸奔”，这不禁让人好奇：为什么短时间内这么多机构争相“跳出”原本人人都想加入的医保系统呢？未来“断保裸奔”会成为医疗行业的主流吗？
2021年发布的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》）规定，医疗机构可以主动申请中止、解除、或不再续签医保协议，之后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算（国家医保局，2021）。
但《暂行办法》同时明确规定，公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。这一条款使得“断保”的实际执行范围，几乎只限于民营医疗机构和零售药店。
华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊认为，民营医疗机构之所以退出医保，首先可能是因为自身存在不规范之处，经不起医保核查；其次是医保支付标准与其自身定价体系差距过大，经济效益无法保障（人民日报，2025）。
近年来，国家对医保基金监管日趋严格。今年1月，国家医保局开年即发文，官宣启动2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，并将于4月开始在全国范围内进行飞行检查（国家医保局，2025）。在医保智能监控系统全面铺开、飞行检查常态化的大背景下，定点医药机构面临的合规压力显著上升。
有业内人士指出，小型民营医疗机构因盈利压力大、资源配置薄弱、患者信任度低，成为欺诈骗保的高发区。这类机构往往存在较高的违规风险，监管一旦介入，常常“查一个准一个”（第一财经，2024）。
从全国范围看，处罚已成为与医保监管关联的高频词。2024年，医保局曝光某民营医院通过诱导参保人员虚假住院，通过伪造医学文书、虚构诊疗服务等手段，骗取医保基金1179.2万元，同时最终被责令退赔并处以高达5895万元的“天价”罚款（澎湃新闻，2024）。
医保控费已带来沉重盈利压力，一旦医保违规被罚则更是得不偿失。在此背景下，退出医保就成为了部分中小民营医院的无奈之选。
尽管医药机构主动申请退出医保的现象在部分地区出现，但从全国范围来看，这种做法尚未以成为主流趋势。截至2023年底，全国基本医疗保险参保人数已达13.34亿，覆盖率超过95%（新华社，2024）。对于大多数医疗机构而言，医保仍是吸引患者的“金字招牌”。
对于已退出医保的机构而言，新的考验才刚刚开始。一方面，它们需要面对患者流失的现实；另一方面，转型高端医疗或专科服务也非易事。没有品牌支撑和稳定客群，“断保”后转型的效果仍是未知数。
近年来，民营医院被解除医保协议后黯然退场的案例时有出现。巴中某康复医院就于2023年再因伪造文书等严重违规被重罚并取消医保资格，尽管此后尝试更名、换法人继续经营，最终仍难以为继，于2025年4月申请注销（巴中市人民政府，2025）。
可见，脱离医保经营对医药机构资源、品牌和管理能力的要求更高，并不适合所有民营机构。
与部分医药机构“断保”相对，医保部门对医保定点资格的审核也逐渐收严。
2024年12月，国家医保局局长章轲在全国医疗保障工作会议上提出，各级医保部门要合理确定定点医药机构规模，健全医保定点医药机构的准入和退出机制，绝不允许将不具备条件的医药机构纳入定点管理，绝不支持超越医保支付能力盲目扩大定点医药机构规模”（北京日报，2024）。这一表态释放出一个信号：医保体系将进一步收紧入口管理，准入门槛或将抬升。
这一趋势在地方层面已经体现出来。2025年以来，已有多个地区陆续暂停医保定点申请。2月10日，山东临沂市医疗保险事业中心发布《关于暂停受理医药机构医保定点申请的通告》，自2月11日起暂停全市医药机构新增医保定点受理（临沂市医保局，2025）。2月24日，福建宁德也发布公告，暂停对零售药店的医保定点申请（宁德市医保局，2025）。
民营医院无奈断保的选择与医保审核逐渐收严的趋势相互交织，形成现实困局。但无论如何选择，转型都已经成为了民营医院需要思考的课题。中国医药教育协会医疗装备发展促进工作委员会委员刘检认为，民营医院要回归到解决患者分层医疗消费的痛点上，小门诊、大专家、连锁化，是未来民营医院应该选择的一种轻资产运行的模式（21世纪经济报道，2024）。
值得强调的是，医保与民营医疗的关系并非对立。如何在医保制度框架下实现良性互动、协同发展，是民营医疗机构与医保部门共同面临的重要课题。民营医疗凭借机制灵活、服务高效的特点，完全有潜力在合规前提下成为优化医疗资源配置的重要补充，实现患者、机构与医保的多方共赢。