近日，湖口县应急管理局公布《湖口江西丰泰新材料有限公司“4·25”一般爆炸事故调查报告》。
全文如下——
湖口江西丰泰新材料有限公司“4·25”一般爆炸事故调查报告
2023年4月25日16点32分左右，江西丰泰新材料有限公司OBS车间的V503B分层液周转槽旁发生一起爆炸事故，导致1人死亡、1人受伤，直接经济损失约人民币约190万元。
经调查认定，江西丰泰新材料有限公司“4·25”爆炸事故是一起因配管未按设计施工且操作人员违反操作规程作业造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关情况
江西丰泰新材料有限公司（以下简称丰泰公司）于2009年9月注册成立的有限责任公司（自然人投资或控股），注册资金5080万，住所为江西省九江市湖口县高新技术产业园区，统一社会信用代码为91360429693733441C，登记机关：湖口县市场监督管理局，发证日期为2023年8月22日。
公司原法定代表人为王某刚，2023年3月，公司任命某明为总经理，负责公司全面工作。企业现有年产3000吨二苯甲酮、300吨全氟壬烯氧基苯磺酸钠(OBS)、20吨三氟溴乙烯项目（三氟溴乙烯产品项目未投建），该项目总投资3600万元。
公司下设生产部、财务部、设备部、供销部4个部门，有OBS，二苯甲酮2个车间，共有62名员工。
（二）事故项目安全生产“三同时”手续办理情况
1.安全条件评价。丰泰公司年产3000吨二苯甲酮、300吨全氟壬烯氧基苯磺酸钠、20吨三氟溴乙烯项目，于2022年7月6日取得九江市应急管理局危险化学品建设项目安全条件审查意见书（九应急危化项目安条审字〔2022〕11号）。
2.安全设施设计。2023年1月16日取得九江市应急管理局危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书（九应急危化项目安设审字〔2023〕3号）。
3.试生产。2023年1月16日取得危险化学品建设项目试生产（使用）方案回执（湖危化项目备字〔2023〕18号），试生产期限2023年3月1日至2024年2月29日。
4.安全验收评价。丰泰公司还未开展竣工验收。
（三）生产组织情况
2023年4月25日，丰泰公司正常试生产OBS产品，设置齐聚、加成、水洗、加成精馏、磺化、中和、喷雾干燥岗位。带班班长是陈某，齐聚、加成岗位安排人员是宗某军和丁某，干燥岗位是王某瑞、王某新。二苯甲酮车间处于调试阶段，未投料试生产，李某东为该车间现场操作工，负责调试检查设备工作。
（四）事故现场情况
1.OBS车间工艺
（1）六氟丙烯二聚体、六氟丙烯三聚体反应原理。
先将六氟丙烯在催化剂氟化钾、聚乙二醇的作用下，以N，N-二甲基甲酰胺（DMF）为溶剂，在温度100~110°C、压力0.3MPa下发生齐聚反应，生成六氟丙烯二聚体和六氟丙烯三聚体。
（2）全氟壬烯氧基苯磺酸钠反应原理
六氟丙烯三聚体和六氟丙烯二聚体与苯酚加成反应得到全氟壬烯氧基苯（C9F17OC6H5），经水洗、精馏后提纯与三氧化硫发生磺化反应，得到全氟壬烯氧基苯磺酸（C9F17OC6H4SO3H），再与氢氧化钠中和后得到全氟壬烯氧基苯磺酸钠，经离心式喷雾干燥后便得到白色粉末状成品。
2.事故岗位情况
宗某军任职的是OBS车间齐聚岗位，该岗位的基本任务是将六氟丙烯单体经齐聚反应制备成六氟丙烯三聚体。4月25日该车间在进行OBS产品试生产，宗某军负责齐聚釜的反应工作。下午16时30分左右，等待V503B周转槽物料静置分层后，即将进行分料操作。
3.事故设备情况
事故设备为OBS车间V503B分层液周转槽，该周转槽属于常温储罐，设计压力为0.1MPa，周转槽共有6个阀门，其中顶部5个阀门，分别是1号进料阀门，控制来自齐聚反应釜R501物料进入；2号氮气阀门，控制氮气进入；3号阀门真空阀门，抽不凝性气体；4号阀门放空阀门使V503B的内外压平衡；5号阀门为进料阀门，控制来自P503齐聚成品源、V512的过滤馏分、V513的前馏分的物料进入。底部6号阀门为出料阀门，控制向齐聚釜R504输送六氟丙烯二聚体/六氟丙烯三聚体物料。
（五）事故发生经过
2023年4月25日，丰泰公司OBS车间进行试生产工作，OBS车间班长陈某带领宗某军、丁某、王某新、王某瑞，进行精馏工艺操作，由宗某军负责齐聚釜的反应工作，丁某配合宗某军的工作，王某新和王某瑞负责干燥和搬运成品。工作至下午16时30分，齐聚岗位操作工宗某军完成三聚体物料静置和分层后，打开氮气阀门，将制氮机内氮气直接冲入常压分层液周转槽V503B。16时32分左右，OBS车间V503B发生爆炸，现场出现白色浓烟向外扩散。
（六）事故应急处置及瞒报情况
1.事故处置情况
发生爆炸后，OBS车间相邻的二苯甲酮车间操作工李某东，被爆炸产生的冲击碎片击伤腿部，后被两名操作工发现，二人轮流将李某东救助并送往丰泰公司门卫处；王某瑞受爆炸冲击波影响被异物损伤眼部，之后自行跑到门卫处用水清洗。
总经理某明赶到丰泰公司门卫后，安排王某兰、谭某丽将李某东和王某瑞开车送往湖口县人民医院治疗。
班长陈某跑出OBS车间，在磺化反应釜旁观察车间情况，发现一直有白色烟雾向外扩散，就前往氮气蒸汽管道处，将氮气蒸汽所有阀门全部关闭。
OBS车间其余人员向公司门卫处进行疏散。操作工打开了消防水泵对车间进行冲洗。某明派下属在门卫处清点作业人员时，发现缺少宗某军，待车间冲洗完后，陈某带人到现场进行排查，随后发现宗某军倒在V503B旁，呼唤后无应答。陈某立即向某明报告，某明安排陈某和另一员工将宗某军送往医院治疗，后死亡。
2.事故瞒报情况
事故发生后，丰泰公司召开紧急董事会，考虑到应急管理部在湖口县工作，担心给公司造成影响，决定先行与家属联系善后事宜，暂不上报事故。2023年4月27日晚，丰泰公司与死者家属达成赔偿协议，赔偿金额人民币190万元。经调查，丰泰公司未按有关要求向负有安全生产监管的职能部门报告本次事故，瞒报事故。
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
事故造成一人死亡、一人受伤，具体情况如下：
（1）宗某军，男，44岁，黑龙江省龙江县人，身份证号码：******************，丰泰公司OBS车间操作工，伤亡情况：死亡。
（2）李某东，男，50岁，江西省九江市湖口县人，身份证号码：******************，丰泰公司OBS车间操作工，伤亡情况：双脚脚踝粉碎性骨折，右脚膝盖下方骨折。
2.直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准，核定事故造成直接经济损失为约人民币190万元。
二、事故原因分析
（一）事故直接原因
该项目OBS装置氮气设备管道安装过程中，V503B氮气管线未安装减压阀，将氮气管线压力降至设计设定值（0.08MPa），导致0.8MPa的氮气冲入V503B（设计压力0.1MPa），加之操作过程中，宗某军将氮气阀门当做放空阀误开启，V503因超压发生爆炸造成宗某军死亡。
（二）事故相关单位的主要问题
1.未按设计进行安装施工。该项目建设中，丰泰公司未按照施工图要求进行施工，致使V503B氮气管线未安装减压阀。
2.安全生产教育培训不到位。公司对操作人员开展培训以口头培训和做试卷为主，培训不到位，导致员工对相应岗位安全操作规程不熟悉、不了解，没有按照制定的操作规程进行现场操作。
3.瞒报生产安全事故。公司在事故发生后未向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况，瞒报生产安全事故。
三、对有关责任人员和责任单位的处理建议
根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：
（一）对事故相关责任人员的处理建议
1、宗某军，男，44岁，丰泰公司OBS车间操作工。
未按照岗位操作规程，违章作业，本应打开放空阀门，却误打开成氮气阀门，导致V503B超压爆炸，造成伤亡事故。是本次事故的直接责任人，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
2、陈某，男，43岁，丰泰公司OBS车间主任兼班长。
对车间安全检查不到位，在员工作业过程中未能及时发现违章行为，对事故发生负有管理责任。建议由湖口县应急管理局依据《安全生产法》第九十六条的规定对其给予行政处罚。
3.蔡某兵，男，37岁，丰泰公司安环部经理。
未能有效地履行安环部长职责；未有针对性的开展安全隐患排查治理工作，导致作业现场的安全管理不到位，操作规程、制度不落实；未认真组织员工开展有针对性的安全生产教育和培训，致使员工安全意识淡薄，对事故的发生负有领导责任。建议由湖口县应急管理局依据《安全生产法》第九十六条的规定对其给予行政处罚。
4.某明，男，37岁，丰泰公司总经理。
作为公司主要负责人，督促、检查本公司安全管理工作不力，对事故发生负有主要领导责任；事故发生后，未向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况，瞒报生产安全事故。建议由湖口县应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第一项的规定，给予行政处罚；建议由湖口县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条对其瞒报事故行为予以行政处罚。
（二）对事故相关责任单位的处理建议
丰泰公司安全设施未按照详细施工图进行施工；安全生产培训不到位、风险辨识不到位；公司操作人员未遵守岗位操作规程，公司管理人员明知该氮气压力管线存在风险，却未采取有效措施。事故发生后，未向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况，瞒报生产安全事故，对事故发生负有重要责任。建议由湖口县应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，给予行政处罚；建议由湖口县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项的规定，对该公司瞒报生产安全事故的行为给予行政处罚。
（信息来源：湖口县政府网站）