最近在工作中遇到一例中西药合用导致患者肝损伤的病例：医师为一名患有骨关节炎、骨质疏松的50岁女性患者开具了骨康胶囊、尼美舒利片、盐酸氨基葡萄糖胶囊及扎冲十三味丸，处方临床诊断、用法、用量均合理，用药疗程尼美舒利片为7天，其余药品14天。患者用药10天后出现全身发痒、嘴唇起泡、皮肤发黄、厌食、乏力的症状，自主停药后去医院检查，诊断为急性肝衰竭。
患者出现肝损伤的原因是什么？这个处方是否存在潜在的用药风险？下面我们从头细细道来。
1. 骨康胶囊
为常用骨伤科补肾壮骨类中成药，能滋补肝肾，强筋壮骨，通络止痛。临床可用于中医证型为肝肾不足、经络瘀阻的骨折、骨性关节炎、骨质疏松症患者。
2.尼美舒利
为非甾体抗炎药，常用于缓解骨科疾病的疼痛，也可用于手术和急性创伤后的疼痛、原发性痛经的治疗。该药在骨伤科应用广泛，关节与结缔组织疾病如骨关节炎、类风湿性关节炎，滑囊炎、肌腱炎、腱鞘炎、腰背痛、肩周炎等均可使用。
3.盐酸氨基葡萄糖胶囊
用于治疗和预防全身所有部位的骨关节炎，可缓解疼痛、肿胀等症状，改善 关节活动功能。
4.扎冲十三味丸
为蒙药，可用于筋骨疼痛，神经麻痹，风湿，关节疼痛。 医师为患者开具这四种药物，药证相符，看似非常合理，但实则用药风险已暗流涌动。医师忽视了这些药对肝脏的不良反应及不良反应的协同作用。
1.化学药
非甾体抗炎药（NSAIDs） 如阿司匹林、布洛芬、氟比洛芬、洛索洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛、美洛昔康、依托度酸、尼美舒利、塞来昔布、艾瑞昔布等，在肌肉骨骼系统疼痛的治疗中占据核心地位，且具有良好的疗效，但也是最常见的致药物性肝损伤的原因之一[4]。对乙酰氨基酚 常用于轻度至中度非炎症性疼痛（如骨关节炎、术后疼痛），尤其适合老年患者或需长期镇痛者。但其抗炎作用有限，且有剂量依赖的肝毒性，使用时需严格把控剂量，警惕肝毒性风险。
2.中成药
骨伤科中成药以整体调理、多靶点作用、剂型灵活为核心优势，既能缓解症状，又可促进组织修复，减少并发症。但骨伤科中成药多含毒性中药，且文献报道中成药导致的肝损伤多集中在骨关节病、皮肤病、风湿免疫性疾病领域[5]。
下面将常用有肝毒性风险中药按照风险大小分类，联合用药时可作为参考。
高风险中药：雷公藤应[6]、昆明山海棠[7]、何首乌[8]、补骨脂[9]、淫羊藿[10]等能引起明确的肝损伤。
中风险中药：川乌、草乌肝毒性主要为间接性，与其他肝毒性药物联用时，可能通过协同作用加重肝损伤[11]。
低风险中药：三七作为伤科要药，长期超量使用也会引起肝损伤[12]。
含上述中药的中成药临床应用有肝损伤的风险，含有肝损伤作用的化学药的中西复方制剂临床应用中的风险也容易被忽视，如新癀片（含吲哚美辛）。下面表2总结了骨伤科常用有肝损伤风险的中成药。
表2 常用有肝损伤风险的骨伤科中成药
1. 用药前-查
详读说明书：详细阅读药品说明书，重点关注【不良反应】、【禁忌】、【注意事项】、【药物相互作用】项中是否提及了肝损伤、肝功能异常、黄疸、转氨酶升高、消化道不良反应、避免与有肝毒性的药物联合使用等相关内容。警惕中成药中的“隐形成分”（如对乙酰氨基酚、吲哚美辛）。
避免联用：骨伤患者勿自行联用中西药，尤其是含肝毒性成分或有潜在肝损伤风险的中成药。
选择替代药物：尽量选择肝毒性较低的药物替代（如NSAIDs可短期使用，中成药选无肝毒性药物）。
用药品种宜少：减少同时服用的药品种类，降低用药风险。
2. 用药中-隔
间隔服药时间：中西药至少间隔2小时服用，减轻肝脏负担。
药物联用推荐间隔时间见表3。
表3 药物联用推荐间隔时间表
控制疗程：联用不超过2-4周，避免长期用药。
3. 用药后-监测
定期监测：每1~2个月查肝功能（ALT、AST、胆红素）；老年人、肝病患者缩短至每2周监测。
及时停药：用药过程中出现乏力、食欲减退、恶心、黄疸（皮肤/眼白发黄）、尿色深等症状时，立即停药，就医查肝功能。
参考文献
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