编者按
在荷兰阿姆斯特丹召开的欧洲肝病研究学会（EASL）年会上，中国香港中文大学叶卓风（Terry Yip）教授和黎梓滔(Jimmy Lai) 教授的研究入选大会壁报交流，展示了他们在肝病管理领域的最新研究成果。本刊特邀叶卓风教授与黎梓滔教授探讨了脂肪肝患者的风险评估与监测策略、代谢干预在肝病管理中的重要地位，以及未来可能的药物研发方向。叶卓风教授与黎梓滔教授的研究成果为临床医生提供了更精准的诊疗策略，也为脂肪肝患者带来了新的治疗希望。
《国际肝病》
在您的研究中，对于某些亚组（如年龄≥65岁或BMI＜30 kg/m2的男性）需要更低的LSM截断值（≥12 kPa），这是否反映了肝纤维化进展的异质性？
叶卓风教授
本研究纳入了12 000余例脂肪肝患者，采用两步法进行肝病风险评估。首先通过FIB-4初筛，对FIB-4升高的患者再进行肝纤维化扫描。研究发现，在年龄≥65岁和BMI＜30 kg/m2的特定亚组中，需要将LSM截断值从常规的15 kPa下调至12 kPa。
这主要源于两步法的特点：第一步FIB-4筛查的截断值设置会影响第二步LSM的阈值选择。例如，年龄≥65岁患者使用的FIB-4截断值为2.0，有别于年轻患者的标准，这种差异会导致后续LSM的阈值调整。此外，我们观察到肥胖患者（BMI≥30 kg/m2）的LSM基线值普遍偏高，而BMI＜30 kg/m2的患者采用较低截断值（12 kPa）即可识别高风险人群。
需要强调的是，单一截断值难以适用于所有人群。目前研究存在一定局限性，特别是BMI＜30 kg/m2亚组的样本量相对不足。未来需扩大数据量以开展更精确的亚组分析。
《国际肝病》
您的研究证实FIB-4的组成指标即使在不同时间点测量，其诊断和预后性能仍保持稳定。这一发现对基层医院或资源有限地区的肝病筛查有何实际指导意义？是否建议放宽指标检测的时间一致性要求？
叶卓风教授
这是我们的另一项研究，同样聚焦于FIB-4计算。我们关注到一个实际问题：当患者就诊时，可能并未在当天抽血，而是使用一年前甚至更早的血液检测结果。FIB-4包含4个参数，除年龄外，还有ALT、AST和血小板。我们想探究当这些指标并非在同一时间测量时，计算出的FIB-4是否仍具可信度。
研究发现，血小板在随访过程中的数值相对稳定，即使使用患者两年前甚至三年前的血小板数据计算FIB-4，仍具一定可靠性。然而，ALT和AST作为肝酶，其数值波动相对较大。若ALT和AST的检测时间相隔一年到两年，计算结果仍有一定效果，但若相隔两年以上，预测性能则会下降。
此外，我们还发现，ALT和AST必须在同一时间点检测才有意义。若ALT检测于一年前，而AST检测于两年前，这样的数据组合是无效的。这一发现对基层医疗具有重要意义，因为在基层医疗机构中，很难确保患者在同一个时间点完成所有血清学检测。我们的研究结果能为基层医院或资源有限地区的肝病筛查提供实际指导，帮助他们更灵活地利用现有检测数据。
《国际肝病》
在MASLD相关肝细胞癌（HCC）监测中，您提出“FIB-4≥3.25或LSM≥20 kPa”作为启动监测的阈值，并建议两步法中LSM≥15 kPa作为高危分层。不同人群（如高龄或糖尿病患者）是否需要调整？
黎梓滔教授
我们在研究中进行了一系列亚组分析，结果显示，采用两步法策略时，15 kPa是开始考虑进行HCC监测的一个重要阈值。在分析特定亚组时，我们考虑了患者的性别、年龄、是否患有糖尿病以及BMI等因素，其中以BMI 30 kg/m2作为截断值。从研究结果来看，仅使用15 kPa的LSM值作为HCC监测的启动阈值，能够有效地适用于大多数患者。
需考虑的是，LSM值可能受BMI影响，例如Baveno共识中提及的LSM受BMI影响的情况，但排除该因素后，LSM≥15 kPa在两步法策略中仍适用于此类患者。
此外，女性患者的HCC发病风险相对较低，因此更需要通过两步法策略区分出高风险女性患者，从而更精准地开展HCC监测。这种方法能够帮助我们区分出低风险和高风险的患者群体，以实现更有效的监测策略。
《国际肝病》
两位的研究均涉及FIB-4和VCTE的联合使用。您认为这两种工具在临床中应如何互补？例如，在资源有限的环境中，是否应优先推广其中一种？未来是否有计划整合更多指标（如生物标志物或影像学）以提升精准性？
黎梓滔教授
在考虑监测策略时，需根据不同医疗环境的资源状况进行调整。在大型医疗中心，我们通常拥有丰富的资源，可以开展多种检测手段。FIB-4作为基于血液的生物标志物，更适合在社区初级诊疗环境中用于初步筛查。在资源有限的场景下，可通过FIB-4指标先筛分出低风险患者，使其在初级诊疗机构接受持续监测；而对于FIB-4提示高风险的患者，则可转诊至上级中心进行VCTE等二线检查。这种策略有助于优化资源分配，通过识别低风险患者来减少不必要的检测，又能确保高危人群获得及时干预。
关于是否需要整合更多的生物标志物或其他多组学技术，这其实涉及精准医疗或个性化医疗的考量。虽然这与当前讨论的策略略有不同，但同样非常重要。精准医疗可以帮助我们更精确地识别高风险患者，或预测疾病进展速度及肝功能失代偿概率，从而为制定个性化监测方案提供依据。
从广泛分层和管理病人的角度来看，我相信两步法策略在识别需要进一步深入检查的患者方面具有显著效果。这种方法不仅优化了医疗资源的利用，还确保了高风险患者能够得到更精准的医疗服务。
《国际肝病》
两项涉及12 950例患者的大型队列研究覆盖了欧美亚三大洲人群。在协调不同地区的诊疗标准，如肝硬度测量方法或血糖控制目标时，遇到哪些挑战？如何处理不同医疗体系、检测设备（如VCTE）和诊断标准的差异？这些多样性对研究结论的普适性有何影响？
叶卓风教授
我们的队列研究涵盖了12 000余例患者，覆盖亚洲、欧洲和美洲人群。幸运的是，参与研究的大部分中心都配备了肝脏弹性成像设备，并对所有纳入患者完成了肝硬度测量，因此在肝脏弹性成像数据的一致性上未遇到较大挑战。
但在血清学指标检测方面，并非所有患者都进行了FIB-4指标的检测。最初的数据集包含16 000余例患者，其中4 000余例因缺乏血清学标志物数据而无法计算FIB-4指数。所幸原始样本量充足，即便剔除这4 000余例患者，仍有12 000余例患者的数据可供分析。总体而言，我们在共病管理和肝纤维化扫描方面并未遇到显著困难，各中心的合并症管理及肝脏弹性成像检测流程相对一致，我们感到非常幸运。
黎梓滔教授
脂肪肝发展为HCC的概率相对较低。因此，无论是多中心研究还是其他类型的研究，都需要大量中心参与，以纳入足够多的患者，从而获得足够数量的HCC病例或其他相关病例，进行有意义的分析。我们非常感谢各合作中心的支持，正是大家的共同努力，才使我们能够深入研究脂肪肝相关问题，推动该领域的进步。
《国际肝病》
研究显示血糖改善与肝硬化状态相关，而MASLD本身与代谢异常密切相关。两位如何看待代谢干预（如降糖药、减重）在肝病管理中的地位？未来是否会探索药物对肝病和代谢指标的“双重获益”？
叶卓风教授
糖尿病药物在脂肪肝管理中占据重要地位。脂肪肝与2型糖尿病关系密切，50%~70%的脂肪肝患者合并2型糖尿病，因此选择合适的降糖药物至关重要。我们需在控制糖尿病的同时，选择对肝脏有益的药物。目前证据最充分的是GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽），其Ⅲ期临床试验显示，该类药物可改善F2~F3期肝纤维化及脂肪肝程度。尽管在美国尚未获批以脂肪肝为适应证，目前仅以2型糖尿病或肥胖为适应证，因此我们可通过2型糖尿病或肥胖症来开具此药。
另一类值得关注的药物是SGLT-2抑制剂。除降糖作用外，该类药物对心血管疾病、肾病及心力衰竭均有明确保护作用。对脂肪肝患者而言，若无肝硬化，其主要风险多源于心血管疾病。临床处方时优先选择此类药物可实现代谢与心血管风险的双重管控。
黎梓滔教授
我非常认同叶教授的观点。体重管理对于脂肪肝患者同样关键。GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂是目前较有前景的药物，尤其是GLP-1受体激动剂，因其Ⅲ期临床数据表现出显著的肝外保护作用，如对肾脏的保护，这对我们管理脂肪肝具有重要意义。
脂肪肝本质上是一种多器官相关的代谢性疾病，许多患者的死亡原因与心脑血管疾病相关。因此，我们应投入更多资源和研究，探索除GLP-1和SGLT-2之外的其他药物或非药物措施，以更好地管理患者的体重、肝脏健康及整体代谢状态。
目前FGF21在临床试验中也显示出较好的数据，有望改善肝纤维化。我们期待未来脂肪肝治疗格局能发生重大转变，也许一种或两种药物能成为管理脂肪肝的核心。希望在接下来的一两年内，能看到更多相关数据，为脂肪肝患者带来更精准的治疗方案。