阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是一种起病隐匿且逐渐进展的神经退行性疾病，其主要临床特征包括认知障碍、精神行为异常以及社会生活功能的衰退。随着我国人口老龄化的加剧，AD已经成为一个严峻的社会问题，所以AD的治疗至关重要。本文将重点介绍AD的对症治疗药物、疾病修饰治疗以及中医药治疗。
对症治疗药物
主要包括胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、精神行为症状治疗药物。
胆碱酯酶抑制剂（ChEI）
ChEI的作用机制是增加突触间隙中的乙酰胆碱水平，是轻至中度AD的一线症状治疗药物。目前在临床上使用的ChEI药物包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和石杉碱甲。研究表明，多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏在改善轻至中度AD患者的认知功能、总体印象以及日常生活能力方面是有效的[1]。
需要注意的是，当某种ChEI治疗无效，或因不良反应无法耐受时，可根据患者的病情严重程度及不良反应的具体表现，更换为其他类型的ChEI药物，或改用贴剂形式进行治疗。
此外，ChEI具有一定的量效关系，对于中重度的AD患者，可考虑使用高剂量的ChEI进行治疗。但在使用过程中应遵循剂量滴定原则，并密切关注可能出现的不良反应，以确保治疗的安全性和有效性。
兴奋性氨基酸受体拮抗剂
盐酸美金刚是另一类AD治疗的一线药物，也是美国FDA首个批准用于中重度AD治疗的药物。美金刚在治疗中重度AD患者时，能够选择性地改善多个关键认知领域，包括语言能力、记忆力、定向力、行为表现以及视空间功能。
对于明确诊断为中重度AD的患者，可以选择单独使用美金刚，或将其与多奈哌齐、卡巴拉汀联合应用。针对出现明显精神行为异常的重度AD患者，推荐将ChEI与美金刚联合使用，以增强疗效。
精神行为症状治疗药物
痴呆的精神行为症状（BPSD）的药物治疗应基于个体化原则，需要定期评估患者的反应和病情变化，并根据具体情况调整治疗方案。常用的药物包括抗精神病药、抗抑郁药和心境稳定剂。
抗精神病药
抗精神病药物主要用于控制痴呆患者中出现的严重幻觉、妄想和兴奋冲动等症状。使用此类药物时应遵循“小剂量起始，根据治疗反应以及不良反应缓慢增量，症状控制后缓慢减量至停药”的原则。常用的药物包括利培酮、奥氮平和喹硫平等。
具体用药推荐剂量如下[2]：
利培酮的起始剂量为0.25～0.50 mg/天，最大剂量不超过2 mg/天，分1～2次服用；
奥氮平的起始剂量为1.25～2.50 mg/天，最大剂量可达10 mg/天，分1～2次服用；
喹硫平的起始剂量为12.5 mg/天，最大剂量可达到200 mg/天，分1～3次服用。
对于85岁及以上的高龄老人，建议以推荐起始剂量的一半作为开始剂量，以确保安全性和更好的耐受性。
抗抑郁药
抗抑郁药物主要用于治疗AD患者的抑郁症状、轻度激越和焦虑。常用的药物包括曲唑酮（剂量为25～100mg）、舍曲林（剂量为25～100 mg，但需注意QTc间期的变化）、西酞普兰（剂量为10～20mg，要注意QTc间期的监测）以及米氮平（剂量为7.5～30mg）等[2]。
这些药物的选择和剂量调整应根据患者的具体症状和耐受性进行个体化处理，以确保最佳疗效和安全性。
心境稳定剂
可用于缓解痴呆患者出现的冲动和激越等行为症状。常用的药物包括丙戊酸钠，其常用剂量范围为250～1000mg[2]。
疾病修饰治疗
疾病修饰治疗是一种新型治疗模式，其核心是通过干预疾病的主要病理生理机制来改变疾病的自然进程。清除脑内Aβ或减少其生成是重要的疾病修饰治疗策略，目前批准上市的疾病修饰治疗药物均为靶向Aβ沉积的单抗类药物，包括仑卡奈单抗、多奈单抗。
仑卡奈单抗
研究发现，在应用仑卡奈单抗治疗18个月后，患者的生活自理能力得到显著提升，且对照料者而言，其负担明显减轻。此外，该药物还表现出降低血浆中炎症指标以及脑内tau蛋白含量的效果。尤为值得关注的是，在病程更早期的阿尔茨海默病（特别是tau蛋白水平较低的亚组）患者中，仑卡奈单抗的治疗效果更为突出[3]。
推荐剂量：10mg/kg，每两周一次，持续18个月，18个月后，10mg/kg每2周给药1次可以继续给药，也可以考虑改为每4周给药1次10mg/kg的维持给药方案[4]。
多奈单抗
研究发现，采用多奈单抗进行为期18个月的治疗，能够使患者额外获得4.4至7.5个月的有效治疗时间窗口。尤为引人注目的是，在治疗满一年时，有47%的低至中度tau蛋白病理水平患者的临床痴呆评定量表-认知与行为总和评分（CDR-SB评分）未出现恶化情况[5]。
推荐剂量：前3次700mg给药，每4周1次，随后为1400mg给药，每4周1次，每次输液时间至少30 min。可以考虑在第24、52和76周评估AβPET，确定Aβ斑块降至最低水平后，可考虑暂停多奈单抗注射液给药[4]。
中医药治疗
AD的中医治疗，其中虚证主要是肾、脾、心的亏虚，实证以血瘀、痰浊、肝郁为主。治疗当以本虚为主，标实为辅。在治疗中要强调调治脏腑的亏虚贯穿始终，而活血化痰疏肝等祛邪的方法是阶段性的，应中病即止。
虚证
心气虚证
患者症见胸闷心悸，气短乏力，多梦易惊，面唇少华，舌淡苔薄，脉细。
可用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗。
脾气虚证
患者症见食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，大便溏薄，甚至出现肌肉萎缩。舌淡、舌体胖大、苔白，脉沉细弱。
可用归脾汤加减治疗。
肾精亏虚证
患者症见倦怠思卧，齿枯发焦，腰酸膝软，不行艰难，舌体瘦薄色红少津或淡胖苔薄，脉沉细。
可选用七福饮或还少丹进行加减治疗。
实证
肝郁证
症见心烦易怒，口苦目干，咽干口燥，烦躁不安甚则狂躁。舌暗红，苔黄或黄腻，脉弦数。
可用天麻钩藤饮加减治疗。
痰浊证
患者症见头晕身重，晨起痰多，纳呆呕恶，脘腹胀满，舌体胖大有齿痕，苔腻浊，脉弦滑。
可用洗心汤加减治疗。重症可用安宫牛黄丸、至宝丹治疗。
血瘀证
患者症见头部刺痛，面色晦暗，爪甲青紫。舌质暗紫有瘀斑，舌下络脉迂曲，苔薄白，脉细涩。
可用通窍活血汤加减治疗。
参考文献
编辑 | 三顺
排版 | 三顺
审核 | 暖暖