慢性肾脏病（CKD）患病率高、死亡风险大，并且终末期肾病（ESRD）人群数量也在不断增加。为进一步推动CKD临床管理规范化，北京医院毛永辉教授从CKD综合管理的必要性、心肾风险控制、并发症管理三个维度，系统梳理CKD全程管理综合诊疗新方案。
毛永辉教授
目前，我国CKD患者约8200万，患病率为8.2%。我国透析人群数量也在快速增长，2023年新增约20万例，在透人数超过百万。CKD可累及多个系统，导致多种并发症，导致患者预后不良。《慢性肾脏病与全球公共卫生议程：国际共识》主张将肾脏疾病纳入当前世界卫生组织发布的关于过早死亡的主要非传染性疾病驱动因素名单。该共识还提出早期发现是预防肾脏病、肾脏病进展和相关并发症的关键策略，而提高对肾脏疾病的认识并实施可持续的早期检测方案是公共卫生的优先事项。
2024 KDIGO CKD指南提出在风险因素管理的基础上以心肾结局为中心的治疗理念。该理念认为，CKD的主要治疗目标应为在延缓CKD进展的同时减少心血管事件发生，进而降低死亡风险。通过使用钠-葡萄糖转运体2抑制剂（SGLT2i）和肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）类药物，包含生活方式干预、一线药物治疗、合并症治疗的CKD综合管理途径可降低住院风险、延缓预估肾小球滤过率（eGFR）下降、降低ESRD和心血管疾病的风险。
IDNT和RENAAL研究数据表明，RASi具有显著的肾保护作用，但仍存在较高的肾脏残余风险。
DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY以及CREDENCE研究结果证实SGLT2i显著延缓CKD疾病进展，并降低心血管事件和全因死亡风险。这一结论在糖尿病肾病和非糖尿病肾病中都适用，并且不受肾小球肾炎病因的影响，所以SGLT2i获得2024 KDIGO指南的1A级推荐。
毛永辉教授指出，在启动SGLT2i治疗后，短期一过性的eGFR下降并不意味着肾衰竭获益降低，反而表明治疗效果。eGFR下降幅度＜30%时无需停药，但需监测eGFR水平变化。若≥30%，则建议停药并寻找可能原因。在接受SGLT2i治疗4周后，eGFR水平会趋于平稳。
为最大程度改善CKD患者预后并延缓ESRD进展，2024 KDIGO CKD指南推荐一线选择SGLT2i持续治疗至透析或移植。若有高血压，则以收缩压＜120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为目标，联合使用最大耐受剂量的RASi治疗。
指南指导的药物治疗（GDMT）可带来显著的临床、社会经济和环境效益，但目前中国CKD患者GDMT规范治疗现状仍待改善。SGLT2i应作为CKD的基础治疗方法，临床应考虑在早期以及RASi启用之前或同时启用SGLT2i，以实现CKD治疗获益。
①高钾血症
中国CKD患者中高钾血症比例较高，达22.89%。即使通过饮食控制，该病仍反复复发呈慢性状态：3~4期CKD患者饮食控制后1个月复发率为37.4%，半年复发率为56%，平均复发次数为2.6次。
高钾血症患者全因死亡、心衰住院、肾脏替代治疗和心脏事件住院的风险均显著升高。所以2024 KDIGO CKD指南对于CKD高钾血症管理，建议一线解决可纠正因素，二线采用药物如利尿剂、钾离子结合剂治疗，并优化血清碳酸氢盐水平，三线将减量或停用RASi或盐皮质激素受体拮抗剂作为最后手段。
HARMONIZE Asia研究表明，钾离子结合剂环硅酸锆钠可迅速降低中国高钾血症患者血钾水平和84%的复发风险。ZORA研究还证明，环硅酸锆钠使患者维持RAASi治疗的概率提升超过2倍。钾离子结合剂不仅直接控制了高钾血症，还保证了CKD治疗药物的正常使用。
②肾性贫血
数据显示，中国超过一半的非透析CKD患者被诊断为贫血，肾性贫血增加CKD患者进展至ESRD的风险。当前常用的贫血药物包括红细胞生成刺激剂（ESA）、铁剂、低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）、EPO模拟肽、铁调素拮抗剂和IL-6单抗。其中，与ESA相比，HIF-PHI罗沙司他具有更高效的贫血纠正能力和更低的肾脏结局风险，对C反应蛋白显著升高的CKD贫血患者仍有效。
CKD疾病负担沉重，多种并发症进一步恶化患者预后。为改善患者生存，KDIGO指南和共识均呼吁重视CKD的早期筛查、诊断和治疗。
CKD症状缺乏特异性，发现时常为中晚期。所以重点关注高血压、糖尿病和心血管疾病等CKD高危人群对改善CKD患者预后至关重要。
2024 KDIGO指南明确了CKD早期干预路径，包括生活方式干预、SGLT2i和RASi等一线药物治疗等，建议早期启动SGLT2i和RASi的联合治疗，实现CKD治疗获益。
高钾血症和贫血是CKD常见并发症，影响患者预后。临床需重视CKD并发症管理，并根据指南推荐对相关并发症进行早期筛查和药物干预。