指南共识｜早期结直肠癌内镜切除术后追加手术中国专家共识（2025版）

        与黏膜下层浅层浸润风险增加相关的内镜特征包括LST-NG（尤其是假凹陷型）和具有较大结节的LST-G。如果整块切除病变，并且对切除后的标本进行详细的病理检查，则可精确地测量黏膜下层浸润的深度。由于黏膜下层浅层浸润与内镜下切除术后残留或淋巴结转移的风险很低，因而整块切除和黏膜下层浅层浸润的病人可以避免手术，而这类病变在分片切除后则是追加手术切除的指征。

        对于内镜下观察伴有深层黏膜下侵犯的黏膜病变，推荐行外科手术。一项基于美国国家癌症数据库的研究针对T1期结直肠肿瘤（不包括良性息肉）进行分析，结果表明，与息肉切除术相比，接受手术的病人总生存率（OS）更高［23］。即使在两组之间调整了多个病人和肿瘤因素后，结果仍一致。

        推荐意见4：对于无蒂或扁平病变，如条件允许，应考虑整块切除，如内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）及内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）；对于有蒂息肉，均应行整块切除；对于LST，如纤维化严重，至少应考虑对结节部分行整块切除。（证据等级C，弱推荐）

        推荐意见5：对于内镜下观察伴有深层黏膜下侵犯的黏膜病变，应进行内镜下活检、标记，并建议行外科手术。（证据等级B，中度推荐）

        对于通过EMR或ESD整块切除的怀疑有黏膜下层浸润的无蒂病变，新鲜标本应在展开后用不锈钢钉将其边缘固定在坚硬的平面上，再浸入10%福尔马林溶液中，否则标本将挛缩和卷曲，妨碍病理检查时正确地定位和切片。病理切面应与切除平面垂直，以获得正确的方向，通常整个病变的切片间隔为2 mm。标本方向制备不良将导致病理科医生很难找到侧切缘和垂直切缘，从而导致浸润深度的测量和边缘受累的评估不准确［24-25］。

        规范的、一致的组织病理学报告系统对于提高息肉切除术后决策的质量至关重要［26］。美国病理学家协会（the College of American Pathologists，CAP）提供了最新的恶性病变报告的模板。报告应列出肿瘤所在的部位，内镜科医生应在内镜报告中纳入此信息和手术需求。近年来，有研究报道，恶性肿瘤的低分化细胞簇、黏膜下层的浸润宽度及浸润面积、癌腺破裂及背景腺瘤缺失情况等指标可能更全面地反映病灶黏膜下层浸润程度，故推荐有条件的单位可进行病理描述并报告［27-29］。因此，内镜下整块切除标本出具规范化病理诊断报告应包括下述内容。（1）基本内容：包括病人基本信息、标本大小、病灶大小、水平切缘及垂直切缘情况和肿瘤组织类型及分化等级。（2）黏膜下浸润需报告：癌组织的组织分化类型、黏膜下浸润深度值［建议使用肌间线蛋白（desmin）免疫组化染色明确黏膜肌层情况，报告中注明所使用的测量方法］、脉管累及情况［建议使用弹力纤维染色（即EVG染色）评估静脉累及情况，使用D2-40、CD31免疫组化染色评估淋巴管及血管的累及情况］、肿瘤出芽分级、神经侵犯情况等。（3）有条件的单位可报告：恶性肿瘤的低分化细胞簇、黏膜下层的浸润宽度及浸润面积、癌腺破裂及背景腺瘤缺失情况。

        推荐意见6：内镜下整块切除标本处理时应沿轴向充分伸展并行病理评估。（证据等级B，强推荐）

        推荐意见7：推荐病理报告需包含标本完整性、病变大小、形态；组织学类型、分化程度、浸润范围和侵犯深度、黏膜切缘情况；以及是否存在血管淋巴脉管侵犯及肿瘤出芽，必要时增加免疫组化指标。此外，有蒂病变诊断的内容还应包括头部浸润或蒂部浸润，并标明肿瘤浸润最深处距切缘的距离。（证据等级C，弱推荐）

        推荐意见8：内镜切除术后病理评价具备以下特征之一，推荐追加手术：具有预后不良的组织学特征，分化程度差（低分化癌、未分化癌、黏液腺癌、印戒细胞癌），脉管浸润，神经侵犯；非完整切除，标本破碎，切缘无法评价；黏膜下层浸润深度＞1000 μm；切缘阳性（距切缘<1 mm存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细胞），肿瘤出芽G2/G3。（证据等级B，中度推荐）

        推荐意见9：内镜切除术后追加外科手术时间选择，应综合考虑水肿消退、溃疡愈合、残余肿瘤定位和病人意愿等因素，建议在内镜下切除后约4周完成追加手术。（证据等级C，弱推荐）

        目前，内镜下染色剂定位是定位肠道病变最常用的方法，可用的染色剂包括纳米炭、异硫蓝［美国食品药品监督管理局（FDA）批准］等［45-46］。为防止染料穿透肠壁广泛喷洒至腹腔，应行黏膜下注射［47］。另外，为防止标记处位于系膜侧或腹膜后侧难以探查到，应行环肠腔多点注射［48-49］。

        对于腹膜返折下的直肠肿瘤，由于无法直接观察肠管表面，且直肠系膜肥厚致密，染色剂一般显色不佳［50］。而且，因染色剂扩散范围较广，难以准确定位病灶，可能导致切缘不足［51］。此时，可采用内镜下金属止血夹定位。研究表明，多枚金属止血夹定位准确率高于单枚，故可酌情使用多枚金属止血夹，紧邻残余病变上下缘定位［52］。定位后应避免剧烈活动，尽早行手术治疗，以防止钛夹脱落。追加手术中，可以采用肛门指诊或术中肠镜的方式指示残余病变位置［36,53-54］。

        腹腔镜与肠镜联合应用安全、有效，能够准确定位病变，可作为术前定位方法失败后的补救手段，但下述不足之处限制了其广泛应用于临床：首先，肠镜结束后肠腔内残留的气体增加了手术难度；其次，术中无菌要求导致手术体位无法随意更换，增加内镜操作难度［55］；另外，肠镜操作增加手术时间及麻醉风险［56］。

        推荐意见10 ：推荐对腹膜反折以上的病变行术前内镜下纳米炭、异硫蓝等染色剂定位，黏膜下环腔多点注射；对于腹膜反折下的病变术前内镜下金属止血夹标记上下缘。建议将术中肠镜和直肠指诊作为补充手段。（证据等级C，弱推荐）

7.1    根治手术

7.1.1    肠管切缘的确定    对于内镜切除术后残余病灶在结肠的病人，一般不涉及保肛的问题，故可按照结肠癌手术常规切除肠段，根据Hohenberger等［57］的研究结果，近、远端切缘距离≥5 cm较安全。直肠远端肠壁的肿瘤中仅有4%~10%扩散超过肿瘤边缘1 cm，但远端直肠系膜的肿瘤扩散可能发生在肿瘤远端3~4 cm处［58-59］。对于内镜切除后残余病灶在上段直肠，应保证远端切缘距离≥5 cm。对于内镜切除后残余病灶在中低位直肠者，在根治肿瘤的基础上，需要尽可能保留肛门提高病人术后生存质量，因而对于远端切缘距离要求可适当放宽。在严格遵循全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则的基础上，远端切缘距离为1 cm可能是足够的［50-51］。但术前及术中应通过内镜注射、钛夹定位联合指检等多种方法协助准确定位肿瘤下缘［60-62］。同时，术中宜对远端切缘进行快速病理检查，明确有无肿瘤浸润。对于低位直肠癌残留，采用经肛全直肠系膜切除（taTME）能更准确控制下缘切除距离。除了远端切缘外，获得足够的环周切缘（circumferential resection margin，CRM）也至关重要。内镜切除术后残余病灶行追加手术时，在TME原则指导下进入正确游离间隙，一般CRM阳性的风险较低［63］。

        推荐意见11：肿瘤位于结肠的病变追加手术，推荐远近端切缘距离原创面溃疡边缘（瘢痕）≥5 cm；位于直肠的病变，推荐远端切缘距离溃疡边缘≥1 cm，对于低位直肠手术，可以接受更短的远切缘，但须对远端切缘进行术中快速病理检查，明确有无肿瘤浸润。（证据等级C，中度推荐）

7.1.2    内镜切除术后追加外科手术淋巴结的清扫范围            文献报道，早期结直肠癌的淋巴结转移发生率为6.3%~14.0%［31,51,53］。目前，相关研究认为早期结直肠癌淋巴结转移发生率主要与相关病理特征有关，如黏膜下浸润深度、肿瘤分化程度、脉管癌栓、神经侵犯及肿瘤出芽，并基于这些高危因素，建立了预测早期结直肠癌淋巴结转移的风险模型［36,55］。但预测模型的敏感度和特异度等指标尚不理想，同时缺乏多中心大样本的临床数据验证其可靠性［56-57］。术前影像学检查较难评估早期结直肠癌淋巴结状态，仅有10%的病人怀疑可疑淋巴结肿大。NCCN指南和我国规范未对早期结直肠癌淋巴结清扫范围作出明确推荐［1,33,35］。目前，只有大肠癌治疗指南（2022年版）》指出，对于cT1期结直肠癌可行D2切除，若评估为cN（+），则需行D3切除［4］。该推荐是基于2000—2004年JSCCR结直肠癌登记数据：3151例T1期肿瘤病人中，7.3%发生第1站淋巴结转移，1.9%发生第2站淋巴结转移，无第3站淋巴结转移。这与一项我国研究结果相似，该研究回顾2014—2023年单中心早期结直肠癌非治愈性切除术后追加手术的436例病人临床病理资料，第1站和第2站淋巴结转移发生率分别为6.2%和1.6%，未发现第3站淋巴结转移［64］。以上研究结果表明，T1期结直肠肿瘤几乎不出现第3站淋巴结转移，而过度清扫可能带来更多的手术并发症并增加手术时间［65］。可见，追加手术中，淋巴结清扫至第2站是充分的，第3站淋巴结清扫可能是过度的，仅在有明确影像学检查结果提示淋巴结转移的情况下实施［66］。

        推荐意见12：内镜切除术后追加手术推荐常规清扫至第2站淋巴结（D2）；仅在影像学检查或术中探查发现存在肿大淋巴结时，清扫范围扩大至第3站淋巴结（D3）。（证据等级B级，中度推荐）

7.2    中低位直肠癌内镜下非治愈性切除后治疗策略    对于内镜下非治愈性切除后的中低位直肠癌，因往往涉及器官及其功能保留，故应十分谨慎地选择治疗策略。可采用的治疗方式包括追加根治性TME手术、追加放化疗及免疫治疗等。目前仍缺乏大型研究直接对比内镜治疗后高风险病人采用不同治疗方式的长期结局。多数研究结果显示，对于直肠癌局部切除后有高危因素的病人，追加放化疗的控制效果劣于挽救性手术，但一篇纳入73项研究4600余例病人的Meta分析结果显示，对于pT1期病人，追加TME手术组的复发风险与追加放化疗组相近（4% vs. 3.9%），仅对于pT2期肿瘤，追加放化疗组的复发风险更高（14.7%）［67］。我国规范提出对于Ⅰ期中低位直肠癌局部切除术后有高危因素者，如因各种原因无法进一步行根治性手术，或低位直肠癌需要进一步行腹会阴联合直肠切除术（abdominal-perineal resection，APR）、病人有强烈保肛意愿者，可行同步放化疗后给予等待观察。2015年，Le等［68］首次报道了免疫检查点抑制剂（immunecheckpoint inhibitors，ICIs）治疗转移性结直肠癌的突破性进展，从此开启了结直肠癌免疫治疗的新时代。2020年，KEYNOTE⁃177等研究结果显示，免疫治疗可显著改善错配修复功能缺失（mismatch repair deficient，dMMR）或微卫星高度不稳定（microsatellite instability high，MSI⁃H）转移性结直肠癌病人的预后［69］。因此，ICIs被推荐为dMMR或MSI⁃H晚期结直肠癌的一线选择［70］。同期的NICHE研究结果提示，ICIs在初始可切除结直肠癌新辅助治疗中显示了良好的效果，20例早中期dMMR病人使用程序性死亡受体1（PD1）抗体联合小剂量细胞毒T淋巴细胞抗原-4（CTLA-4）单抗新辅助治疗6周后，所有的病人均取得肿瘤部分缓解，95%的病人取得主要病理缓解（残余肿瘤≤10%），60%的病人取得病理完全缓解（pCR），疗效显著优于晚期一、二线治疗。即便对错配修复功能完整（mismatch repair proficient，pMMR）或微卫星稳定（microsatellite stability，MSS）的结直肠癌病人，仍然有效［71］。但迄今错配修复（mismatch repair，MMR）或微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）状态仍然是预测结直肠癌免疫治疗疗效的最重要的分子标记物。免疫治疗存在一定的终身毒性甚至致死性毒性，故须严格把握免疫治疗的适应证。对于dMMR/MSI-H的中低位直肠癌病人行非治愈切除术后，可经MDT讨论且与病人进行充分沟通后行PD-1/PD-L1治疗后给予等待观察。

        推荐意见13：对于保肛困难的低位直肠癌病人，建议根据危险因素多寡评估肿瘤残留和淋巴结转移风险，综合考量病人身体状态和保肛意愿，经MDT讨论，单独或联合采用下列治疗措施：追加放化疗、等待观察、追加外科根治性手术、根据MMR或MSI状态决定是否行免疫治疗（单药或联合放疗）等。（证据等级C级，弱推荐）

        推荐意见14：非治愈性切除术后追加根治性手术者推荐常规随访；内镜非治愈性切除术后未追加根治性手术者，推荐在常规复查的基础上建议增加肠镜和核磁检查频率。（证据等级C级，弱推荐）

        通过回顾近年相关文献，本专家共识描述了早期结直肠癌非治愈性切除术后追加手术的诊疗策略，包括内镜下结直肠病变的不同分型方法、相应的治疗选择，病理标本评估，追加手术的适应证、时机选择、术前或术中肿瘤定位方法，外科治疗方式和随访等，为早期结直肠癌病人的规范诊疗提供了参考依据。尽管本共识总结了目前已有的实践和经验，但在某些临床问题上，现有的循证医学证据仍然存在不足，无法给出明确的指导意见。因此，未来有必要开展更多高质量的临床试验，以进一步验证和完善这些诊疗策略，从而为病人提供更为精准和有效的治疗。