广东大三甲出现低级错误！
患者手术成功，全麻苏醒过程中缺氧30分钟无人管
这两起悲剧或多或少都与麻醉全过程的术后监护有关，教训实在很大。
4月17日，据河南日报社《大河报》报道，近期医疗界出现了一起意料不到的事故。事发于3月10日，汕头22岁的卢晓丹（化名）在广东省第二人民医院接受输卵管堵塞微创手术后，被推入复苏室等待全麻苏醒，却因长时间缺氧导致脑死亡。
患者亲属在接受媒体采访时表示，其嫂子卢晓丹和哥哥婚后原计划要个孩子，因查出输卵管堵塞，3月10日前往广东省第二人民医院琶洲院区进行微创手术。下午1点半，卢晓丹被推进手术室，2点半时，医生告知手术顺利，之后患者就被推入复苏室等待苏醒，悲剧恰好发生在麻醉苏醒过程中。
患者亲属说到：“复苏室是在手术室里面，家属进不去，患者由医院监护人员负责照顾。由于等待时间太久未见患者被推出，我哥哥曾询问患者状态并希望进入照看，护士却以‘术后患者形象不是很雅观’为由拒绝我哥哥进入，在焦急等待2个多小时后，噩耗传来。出来的医生告诉我们，患者口吐白沫、翻白眼，人在抽搐，需立即转入ICU，并未说明造成的原因。这时已是下午5点06分。”
通过家属提供的麻醉记录单可以看到，患者入手术室后常规进行麻醉诱导置入喉罩，术中生命体征平稳，术毕戴喉罩进入复苏室。在复苏室期间，患者血氧饱和度在14:45从之前的98%降到50%，在15:00数据缺失，直到15:15，血氧饱和度恢复为96%，这段血氧值不正常时间为30分钟（预计缺氧时间约30分钟），期间心跳骤停，经抢救恢复，随后患者转入ICU。
此后，患者一直在ICU躺着，依靠呼吸机维持心跳。在家属提供的4月1日病历中显示：患者昨日复查脑电图及体感诱发电位，皆提示符合脑死亡判定标准，预后极差，随时可能病情恶化甚至死亡……
关于事故原因，在一段录音中，该院麻醉科主任说道，患者送到复苏室后，有一位一线医生全程陪在患者身旁。可能因为喉罩的移位导致患者呼吸道受阻，氧气没能有效送达患者进行供氧，患者自主呼吸没有恢复，这个过程有可能会窒息和缺氧。
家属质问血氧下降后，监护仪应该报警的，为何医务人员不知道？麻醉科主任回答道：“因为监护医生观察不到位，他在现场但未能及时发现这个问题，对报警的警惕性不够，对此院方也是痛心疾首。”
事故发生后，亲属表示：“嫂子是做美甲工作的，手术前身体健康，对麻药不过敏。医院告诉我们，有个医生已经停职在家反省了，但我们不知他的姓名。”
根据患者的入院记录术前陈述显示，患者自述无既往病史，父母兄弟姐妹无遗传性、免疫性和精神性家族病史。
事件被报道后，4月16日晚，该院医患科科长回复有关记者，他们正在按照医疗纠纷的原则进行处理，目前患者仍在进行救治。
对“报警仪报警但未被察觉”及医疗监护人员是否存在失职的问题，这位科长表示还在积极调查，涉事医护人员有相关资质，是依法执业，并否认是实习生等情况存在。
此外，该科长确认患者卢晓丹处于脑死亡状态。在回答记者询问是否有苏醒希望时，其称需要医学专业的评判，但是医院还在尽最大努力进行救治，包括寻找外部专家的支持。
目前，家属已向相关卫生健康局提交医疗事故鉴定申请，要求追责医院并公开道歉。事故该如何处理，还需进一步调查。经过媒体的介入，医院领导现在非常重视，已出面跟家属表达了态度，表示愿意澄清具体原因和对涉事医生进行追责处理。
缺氧30分钟无人问津
怎么可以粗心成这样？
涉事医生当时到底在干啥？
医疗工作，如临深渊，如履薄冰，麻醉更是无小事，整个麻醉全过程都需要严密监测，在麻醉苏醒过程中，无论如何都不应该出现30分钟的缺氧事故。
我们很好奇，一个小小的喉罩，怎么就造成那么大的事故呢？
我们可以分析一下。该患者进行的手术是输卵管堵塞微创手术，医生给予的是全麻，在这种情况下，秉持着创伤小、操作简便的理念，病人使用了喉罩麻醉。喉罩和气管插管都是全麻通气的常用方法，区别在于气管插管的管道直接深入气管内部，而喉罩只是罩在气道的开口。
根据专家共识，作为声门上通气装置，喉罩相比气管插管具有创伤小、操作简单、置入方便、对气道刺激轻微、血流动力学更为稳定、并且患者舒适度较高等优势。但同时有文献报道应用喉罩通气时可能存在对位不良、通气不足、反流误吸、术后咽痛以及毗邻神经损伤等相关并发症或不良事件。
该患者在苏醒过程中，由于喉罩对位通气不良，所以造成病人缺氧。按理说，就算短暂缺氧，也不至于出大问题，因为有监测呀。按照规定，患者在复苏室是要持续进行心电监测的，血氧饱和度数据差不多1秒钟就更新一个数据，血氧低于95或者90的时候机器还会报警，真是想不明白，为何缺氧缺了30分钟，却无人问津呢？
在相关新闻中，我们注意到，患者亲属在采访时表示：“医院也没有告知这名责任医护当时在干什么，导致没有重视监护仪发出的报警，责任医护至今也没有出来道歉。我们想看看当时苏醒室里到底发生了什么，院方称苏醒室里的视频监控去年就坏了。”
一般来说，全麻病人在回到病房之前需要在复苏室进行苏醒，为防止交叉感染，确保患者的安全和隐私，家属不被允许进入。复苏室的医护人员具有看护和治疗的职责，并做好记录。目前国家层面尚未出台全国统一的《麻醉复苏管理规范》，但部分地方和医疗机构都制定了相关标准或管理制度。
以广西壮族自治区2025年2月1日实施的地方标准《全麻手术患者复苏管理规范》为例，其要求麻醉复苏室（PACU）医生需具备麻醉或重症执业资格，护士需通过专业培训并掌握麻醉相关技能，在复苏流程上，每15分钟记录一次生命体征，重点观察呼吸、循环及神经系统恢复情况，并对并发症（如呼吸抑制、苏醒延迟）进行规范处理。
在这起事故中，患者在复苏室缺氧30分钟，却无人问津，不论怎么说医护都是有责任的，麻醉无小事，教训真的太大了！
术后监护问题不容小视
近期出现两起生殖微创术后事故
麻醉无小事，术后监护更无小事
大家知道麻醉医生的作用有多么大吗？
你一定得知道，患者进入麻醉状态后，他们的生命体征不受控制，或者说失去了很多保护性反射。
比如，正常情况下，你的血压低了，头会晕，你会坐下来休息，让身体慢慢恢复过来。但是在麻醉状态下，这些反射没了，都被药物抑制了。你的身体就像一匹脱缰的野马，每一个生命体征，心率、呼吸、血氧饱和度、心电波形等等变化，都需要麻醉医生监测、判断和决策。
也就是说，没有麻醉医生监护，你极大可能会遇到危险。
麻醉医生在所有医务人员里面，是具有最全面抢救技能、知识、经验、理论及方法的医生，对于急危重症患者的抢救，急诊科医生、ICU医生都是不能和麻醉科医生相比的。你可以讲他们发表的论文数量不够，但是对于真正急救的技能知识和抢救的有效性，所有医生都比不过麻醉科医生。
就是如此重要的医生，可现如今，小医院麻醉可有可无，不在领导的建设重点内；大点的医院，嘴上说要加强麻醉建设，事实上其在整个医院的受重视程度一直都不高，做完一场手术，受瞩目的永远是外科医生，病人感谢的永远是外科医生，手术费用分大头的也是外科医生。
在称呼上，懂行的叫你一声麻醉医生，不懂行的直接称呼为麻醉师，彻底沦为背后的小透明。
就以上文中的事故为例，亲属想看看苏醒室里的情况，医院回答：里面的监控去年就坏了！好家伙，去年就坏了，今年都没修，可见该院麻醉科有多么不受重视、多么不规范了。
除了这起大三甲事故，近日，另一起生殖系统微创手术也导致患者死亡，或和术后监护不周有关。
4月27日，媒体报道，30岁新婚男子邓某在南昌市生殖医院接受“精索静脉低位结扎术+精索神经纤维部分切断术”后，次日突然死亡。
据了解，邓某与妻子今年正月初六结婚，因备孕需求于4月24日上午9:30在南昌市生殖医院(湾里院区)接受全麻下手术。手术耗时约1.5小时，术后患者生命体征平稳，当晚6点还能正常进食。然而，次日凌晨6:20，家属发现邓某陷入昏迷，医护人员紧急抢救无效，医院于9:00宣布其死亡，初步推测死因可能为肺动脉栓塞。
根据家属提供的病程记录显示，患者术后多次反映切口疼痛加剧，但值班护士仅给予常规止痛处理，未通知主刀医生复查。此外，按照诊疗规范，生殖系统手术患者术后需进行24小时心电监护，而涉事医院仅实施基础护理，未开展动态评估。家属质疑医院术后监护缺失，认为若能及时发现血栓征兆，或许能救回一命。
4月27日，南昌市卫健委通报已成立专项调查组，将从“术前评估、术中操作、术后监护、抢救流程”四方面彻查。
目前，江西省司法鉴定中心已启动尸体解剖，重点排查麻醉药物代谢异常、感染性休克等致死因素。律师指出，若医院未能举证已全面履行告知义务，或将承担主要法律责任。
近期从这两起“低风险手术”引发的致命悲剧中，我们看到了生殖医疗领域潜在的监管盲区。麻醉无小事，术后监护更无小事，希望所有医院能完善麻醉及术后监护等制度，避免类似的悲剧再次发生！