透析期间低血压诊断标准定义为收缩压下降＞20mmHg或收缩压＜90mmHg，约15%的间歇性HD治疗中会出现该症状。透析中低血压可表现为孤立性透析效应或基础心肺疾病的加重。孤立性透析低血压的主要机制包括容量不足，以及血管内腔再充盈速率滞后于超滤速率，其发生与超滤速度和总量显著相关：当液体清除率＞6mL/kg/h时即与低血压及死亡风险相关，而＞10-13mL/kg/h时风险尤为显著。其他可能机制涉及渗透压变化、心肌顿抑、钙离子流失、肾素缺乏与儿茶酚胺抵抗、细胞因子释放及核心体温升高导致的血管扩张/毛细血管渗漏。目前研究预防措施包括抗氧化剂、温度控制及辅助供氧等方案。
应对措施
透析期间低血压通常呈轻度且具自限性。减缓或暂停超滤是临床常用且有效的措施，容量补充是另一核心治疗手段，但最佳方法尚未明确。容量补充时优选晶体溶液，低白蛋白血症患者可考虑白蛋白；严重或持续性透析低血压较为少见，临床需高度警惕心衰、脓毒症等潜在病因，尤其对于基础心肺功能严重受损患者，可能引发急剧失代偿。处理原则强调：对血流动力学不稳定患者应立即减量或暂停HD治疗，个体化调整超滤量及血流量/透析液流速。研究表明，连续性肾脏替代治疗（CRRT）较间歇性HD更能维持血流动力学稳定。容量补充需严格参照患者干体重及液体平衡记录，避免容量过负荷。重症患者应及时转入监护室，若必须继续透析（如合并肺水肿），可考虑启动血管活性药物支持，现有证据倾向选择血管加压素而非去甲肾上腺素。
预防策略（仅限门诊）
慢性透析患者高血压主要源于容量超负荷，超过80%的患者存在基线血压升高。这类高血压通常由肾科医师在门诊通过降压药物和容量管理控制，但HD治疗期间可能出现血压急剧升高，甚至发展为危重情况。值得注意的是，虽然超滤通常能降低血压，但10%-20%的治疗中反而会出现反常性血压升高，这可能与超滤改变Frank-Starling曲线、增加容量超负荷患者心输出量有关。其他潜在机制还包括内皮功能障碍、交感-RAS系统过度激活以及透析清除降压药物等因素。临床需特别关注的是，透析中高血压与患者心血管事件和全因死亡风险显著相关。
高血压急症
高血压急症定义为伴随终末器官损害的显著血压升高。美国2015年全国数据库显示，慢性透析患者因高血压急症住院的发生率为1.8次/100患者年，比匹配的非终末期肾衰人群高50%，且1年死亡率达22%。透析中高血压急症的确切发生率尚不明确，心源性肺水肿是其常见表现。
应对策略
目前针对透析中高血压急症尚缺乏专门的干预研究数据，临床处理应以逆转容量超负荷和降压药物联合治疗为基础，强调个体化用药和剂量滴定。虽然静脉袢利尿剂和硝酸甘油等降压药物是常用选择，但对无尿合并容量过负荷患者效果有限。在HD处方调整方面，容量超负荷患者可考虑增加超滤量，但现有循证依据不足。值得注意的是，心源性肺水肿研究中采用的慢速连续超滤（＜500mL/h）模式并不适用于慢性血液透析患者。KDOQI基于有限证据推荐最大超滤率为13mL/kg/h，这主要是针对长期治疗而非急性干预。采用动态调整的超滤曲线模式可能有助于稳定血压。预防措施方面，除常规的液体限制和降压治疗外，针对透析患者的特殊策略包括延长透析时间、精确评估干体重、调整透析液钠浓度以及选用不可透析的β受体阻滞剂。
预防策略
维持良好的基础血压水平是预防透析患者高血压急症的关键。在治疗原则上，液体摄入控制和降压药物应用与普通高血压患者基本一致，但需特别关注透析相关因素：适当延长单次透析时间、精准评估干体重、调低透析液钠浓度，以及优先选择不易被透析清除的β受体阻滞剂等特异性干预措施。
透析患者通路相关出血发生率为1例/1000患者年，占透析患者死因的0.4%，其中75%源于动静脉瘘/移植物出血，19%来自中心静脉导管。临床处理需分阶段进行：急救阶段应立即压迫止血并暂停透析，维持15-20分钟有效压迫；若持续出血超过20分钟，需考虑手术探查，必要时可临时使用止血带（压力200-250mmHg）。特殊处理包括肝素逆转、输血支持及辅助药物（如钙剂、去氨加压素等）应用，但需注意这些措施的循证依据有限。对于拟行肾移植者，可考虑联用免疫抑制剂以降低致敏风险，但必须以保障患者生命安全为前提。整个救治过程建议多学科协作，特别是需要肾内科和药剂科的共同参与。
血液透析过程中普遍存在短暂性无症状低氧血症现象，表现为治疗初期动脉血氧分压（PaO₂）下降5-20mmHg，通常2小时后自行恢复。其发生机制可能与肺白细胞聚集、碱血症导致通气不足等因素相关。临床观察显示，透析患者普遍存在基础低氧状态，研究数据表明其透析前平均外周氧饱和度（SpO₂）为93%，约3%患者SpO₂低于87%。虽然低氧血症是透析室常见急症呼叫原因，但多数情况下无需特殊给氧处理。目前对于轻度透析相关低氧的干预标准尚存争议，有学者主张维持SpO₂在90%以上以改善预后。对于合并严重血流动力学不稳定的患者，需积极排查潜在并发症并采取针对性治疗措施。
透析过程中神经系统并发症主要由渗透压、电解质和酸碱平衡的快速变化引起，其中尿毒症脑病和透析失衡综合征最为严重。这两种疾病临床表现相似，早期多以头痛、恶心为特征，严重时可进展至意识障碍、癫痫甚至昏迷。尿毒症脑病的危险因素包括高尿素血症（＞40mmol/L）和急性肾损伤，而透析失衡综合征多见于尿素快速清除、透析前尿素＞60mmol/L以及新开始透析的患者。预防方面建议采用渐进式透析方案，控制尿素清除速率在30%-40%/天，并考虑使用CRRT或SLED等替代治疗。对于已发生的病例，可尝试高钠透析液、甘露醇或高渗盐水等对症处理，但需注意这些措施的循证依据有限。临床处理时应根据患者具体情况权衡利弊，重点关注生命支持和并发症防治。
参考文献：
Yaxley J, Lesser A, Campbell V. Assessment and management of emergencies during haemodialysis. J Nephrol. 2025 Mar;38(2):423-433. doi: 10.1007/s40620-024-02124-1. Epub 2024 Oct 30. PMID: 39472383.