急性咽扁桃体炎是儿童最常见的感染性疾病，A族链球菌（GAS）是引起儿童咽扁桃体炎常见的细菌性病原体。据估计全球5~14岁GAS咽扁桃体炎新发病例为6.16亿/年，其并发症导致的死亡病例每年至少有51万人，早期诊断及治疗可降低疾病传播风险，预防并发症发生。近期专家组制定了《儿童A族链球菌咽扁桃体炎临床诊疗专家共识（2025）》，对临床上13个GAS咽扁桃体炎常见问题给出了14条推荐意见，现将其主要内容总结如下。
推荐意见1：细菌性咽扁桃体炎最常见的病原体为GAS，C族链球菌（GCS）及G族链球菌（GGS）亦属于较为常见的病原体。
推荐意见2：GAS主要通过呼吸道飞沫接触传播，也可通过污染的食物、物品间接传播。
传播途径：GAS在皮肤和宿主体内可存活数小时至数天。拥挤的环境、与GAS感染病例床铺相邻、邻桌、同桌或共用毛巾等因素，均与GAS疾病的发病呈正相关。
无症状携带者：GAS也可以无症状的形式存在并携带病菌（无症状携带），尤其在儿童中更为显著。GAS的无症状携带者常难以彻底根治，但其向他人传播感染及诱发风湿热的风险均较低，其筛查与治疗策略常采取保守态度，除非涉及高危人群，否则不推荐常规使用抗菌药物。
预防GAS传播：良好的个人卫生习惯是关键，包括但不限于勤洗手、注重室内环境的通风换气、在疾病流行期间佩戴口罩，以及尽量避免前往人群密集、空气流通不畅的公共场所。
推荐意见3：当患儿出现急性发热、咽痛、扁桃体肿大渗出、颈部淋巴结肿大伴触痛等临床表现时，应考虑GAS咽扁桃体炎。
GAS咽扁桃体炎的高发年龄为5~15岁，3岁以上患儿，其临床表现通常较显著。
病毒是引起急性咽扁桃体炎的常见病因，包括但不限于流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒、肠道病毒及EB病毒等。GAS咽扁桃体炎需与病毒性咽扁桃体炎进行鉴别。
推荐意见4：Centor评分与Mclsaac评分作为预测GAS咽扁桃体炎的有效工具，已被广泛应用于临床实践中，旨在辅助临床医师作出是否进行实验室检测及使用抗菌药物的决策，但这两项评分的验证仅限于高收入国家，其适用性和准确性在其他经济水平地区的推广需进一步验证。
推荐意见5：GAS咽扁桃体炎病原学诊断方法主要包括传统的细菌培养和快速抗原检测试验（RADT），核酸检测可作为GAS感染确诊的病原学依据。抗链球菌溶血素O（ASO）抗体检测一般只可作为既往GAS感染的证据。
推荐意见6：临床诊断病例：需满足发热、咽痛、扁桃体肿大并伴有渗出物、颈部淋巴结肿大并伴有触痛以及外周血中白细胞计数及中性粒细胞比例升高。若患儿在急性发热的24 h内，同时出现弥漫性充血的皮肤上粟粒样丘疹、杨梅舌、口周苍白圈并具有明确的猩红热接触史，则可临床诊断为猩红热。
推荐意见7：确诊病例：GAS咽扁桃体炎临床诊断病例，同时具有以下任一病原学检测结果阳性：（1）咽扁桃体拭子或分泌物培养到GAS；（2）咽拭子GAS的RADT检测呈阳性；（3）咽拭子GAS核酸检测阳性；（4）恢复期较急性期ASO阳转或滴度呈2倍及以上升高。儿童急性咽扁桃体炎的诊治路径见图1。
图1 儿童急性咽扁桃体炎诊断临床路径[1]
推荐意见8：少数患儿可反复发生GAS咽扁桃体炎，可能与抗感染治疗不充分及从密切接触者或环境中再次感染有关。
若其再次出现GAS培养阳性或RADT阳性，则有3种可能：（1）未足疗程使用抗菌药物；（2）患儿可能从环境或密切接触者中再次感染了GAS；（3）患儿可能本身为慢性GAS携带者，并在此基础上并发了病毒感染。
对于那些在治疗结束后不久即出现复发的GAS咽扁桃体炎病例，推荐重新应用抗菌药物治疗方案。对于在数月内频繁复发的GAS咽扁桃体炎患儿，目前的治疗方法尚存不确定性。在部分病例中，阿莫西林-克拉维酸和苄星青霉素G具有较高的链球菌根除率。不推荐仅以减少GAS咽扁桃体炎复发次数为目的而进行扁桃体切除术。
推荐意见9：将咽拭子GAS培养结果呈阳性，或GAS的RADT结果为阳性，但无GAS感染相应的临床表现者，定义为GAS咽部携带者，包括那些虽已接受针对GAS感染的有效抗菌药物足疗程治疗，但其检测结果仍为阳性者。
注：若患儿出现诸如结膜炎、咳嗽、声音嘶哑、鼻塞、口炎、散在口腔内溃疡、病毒疹及腹泻等病毒感染的临床表现，即使其咽部GAS检测呈阳性结果，而缺乏急性GAS咽扁桃体炎的典型临床特征时，也应考虑为GAS携带。
GAS携带者传播和引发免疫相关并发症的风险相对较低，通常无需进行根除性治疗或反复的咽部GAS培养。然而，对于存在传播和引发免疫相关并发症高危因素的GAS携带者，建议采取根除治疗措施以降低潜在风险。
推荐意见10：在确诊为GAS咽扁桃体炎时，推荐优先选择青霉素类药物。若患儿存在青霉素过敏史，则头孢类抗菌药物可作为备选。
急性GAS咽扁桃体炎的治疗目标包括减轻症状、缩短症状持续时间、预防急性风湿热（ARF）的发生、减少化脓性并发症的发生、减少向密切接触者传播的机会。一旦确诊为GAS咽扁桃体炎，推荐立即采取抗感染治疗措施。如果预防ARF是首要目标，绝大多数指南推荐使用10 d的抗菌药物疗程。
GAS对阿奇霉素和克林霉素的耐药率较高，存在治疗失败的风险，当β内酰胺类药物因过敏等原因不适合使用时，阿奇霉素和克林霉素可作为GAS敏感菌株的替代选择，在必要时，万古霉素及利奈唑胺可作为进一步的治疗备选方案。
无青霉素过敏者首选青霉素类药物。
阿莫西林：50 mg/（kg·d），每日2次（最大剂量1000 mg/d），口服10 d。
青霉素V钾：≤27 kg，250 mg/次，每日2~3次，口服10 d；>27 kg，500 mg/次，每日2~3次，口服10 d。
苄星青霉素G：≤27 kg，60万U/次，单次肌内注射；>27 kg，120万U/次，单次肌内注射。
对青霉素过敏者，可选择头孢类。
头孢氨苄：40 mg/（kg·d），每日2次（最大剂量1000 mg/d），口服10 d。
头孢羟氨苄：30 mg/（kg·d），每12小时1次（最大剂量1000 mg/d），口服10 d。
头孢呋辛酯：20 mg/（kg·d），每日2次（最大剂量500 mg/d），口服10 d。
头孢泊肟酯：10 mg/（kg·d），每12小时1次（最大剂量200 mg/d），口服10 d。
头孢丙烯：15 mg/（kg·d），每日2次（最大剂量1000 mg/d），口服10 d。
对青霉素及头孢类过敏者，以下药物可作为备选。
阿奇霉素：12 mg/（kg·d），每日1次（最大剂量500 mg/d），口服5 d。
克拉霉素：15 mg/（kg·d），每日2次（最大剂量500 mg/d），口服10 d。
克林霉素：21 mg/（kg·d），每日3次（最大剂量900 mg/d），口服10 d。
万古霉素：40 mg/（kg·d），每6~8小时1次（最大剂量2000 mg/d），静脉滴注10 d。
利奈唑胺：≥12岁，1.2 g/d，每12小时1次，口服或静脉滴注10 d；<12岁，30 mg/（kg·d），每8小时1次（最大剂量1200 mg/d），口服或静脉滴注10 d。
推荐意见11：GAS咽扁桃体炎确诊患儿或存在风湿热家族史或高危因素的无症状GAS携带患儿。
一般情况下，不对无明显症状的GAS携带者进行根治性的抗感染治疗。然而，对于存在以下高危因素的GAS携带者，需实施清除治疗措施：（1）有ARF或风湿性心脏病家族史的儿童；（2）居住在ARF、风湿性心脏病及侵袭性GAS感染疫情暴发的社区环境中的儿童；（3）生活在全封闭或半封闭空间内，且该环境中有GAS咽扁桃体炎流行趋势的儿童；（4）家庭成员中近期有GAS急性感染的儿童。
推荐意见12：长效青霉素可作为GAS咽扁桃体炎选择治疗方案之一，也可用于风湿热的二级预防。
单次长效青霉素肌内注射尤其适用于那些难以完成10 d口服疗程的患儿。在减少复发性ARF（减少87%~96%）和GAS咽扁桃体炎（减少71%~91%）方面，肌内注射长效青霉素优于口服青霉素。建议患儿在ARF发作后，应按照每3~4周1次的频率接受长效青霉素的肌内注射治疗，以实现风湿热的二级预防。
推荐意见13：ASO检测常用于ARF和肾小球肾炎的辅助诊断，当滴度2倍或以上升高可考虑有GAS前驱感染，而ASO阴性不能除外GAS感染。不推荐ASO用于GAS急性期感染诊断。
ASO滴度在感染后的1~2周开始逐渐上升，在3~6周后趋于稳定。
ASO滴度也不能作为GAS咽扁桃体炎抗菌药物治疗疗程的依据，但它可以作为GAS感染所致非化脓性并发症［如ARF、链球菌感染后肾小球肾炎（PSGN）］的辅助诊断工具。
由于GCS和GGS也可产生ASO，因此ASO滴度的升高并非GAS感染的特异性指标。
推荐意见14：GAS咽扁桃体炎的并发症包括化脓性并发症及非化脓性并发症。化脓性并发症包括扁桃体周围脓肿或咽后壁脓肿、皮肤软组织感染、蜂窝织炎、鼻窦炎、中耳炎、颈淋巴结炎、菌血症、肺炎以及脑膜炎等。非化脓性并发症包括ARF、PSGN、链球菌感染后反应性关节炎、链球菌中毒性休克综合征以及GAS感染相关的儿童自身免疫性神经精神障碍（PANDAS）等。
建议GAS咽扁桃体炎患儿在病程2~3周进行尿常规、心电图及超声心动图的定期监测，并密切关注相关并发症的临床表现，以便及时发现并评估是否存在脏器受累的情况。
参考文献：
[1]国家儿童感染与过敏性疾病监测中心，福棠儿童医学发展研究中心，北京市儿科质控中心,等.儿童A族链球菌咽扁桃体炎临床诊疗专家共识（2025）.中华儿科杂志，2025，63(05):468-476. DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20241008-00699
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