食管癌是我国最常见的消化系统恶性肿瘤之一，50% 以上的食管癌患者在首次确诊时即为局部进展期或晚期。目前，新辅助放化疗联合手术是局部进展期食管癌的标准治疗方案。经标准治疗后，近 25% 的食管腺癌和近 50% 的食管鳞癌患者可以达到病理完全缓解（pCR），然而 30%～40% 的患者会发生早期远处转移[1]。并且，大约 60% 的食管癌患者术后会出现各种各样的并发症，包括吞咽困难、反流、早饱等，导致生活质量降低。因此，不断有研究者提出质疑：是否所有患者均可从手术中获益？是否可用主动监测替代手术治疗？
早期研究显示，对于新辅助放化疗后达到临床完全缓解（cCR）的患者，与主动监测相比，手术并没有带来额外的生存获益[2]。但目前仍缺乏 III 期随机对照研究，也不十分清楚在这一患者人群中，最佳选择是手术还是主动监测。
食管是重要的消化道器官，由于其解剖结构特殊性，食管切除术是一种高危手术，术中难度大、术后并发症多，包括食欲下降、吞咽困难、反流、早饱、体重减轻、腹泻和疲劳等不适。其术后并发症发生率可达 50%，往往严重影响患者生活质量，甚至死亡率高达 4.5%[3]。因此，临床医生必须权衡手术后并发症的风险与主动监测中转移复发的风险。SANO 研究初步结果证实，对于新辅助放化疗后 6、12 周内镜、超声或 PET/CT 检查未发现残留病灶者（即 cCR），可以采取主动监测策略。pre-SINO 研究[4] 进一步证实内镜下深度咬合活检联合超声内镜下淋巴结细针穿刺活检可用于食管癌新辅助放化疗后局部残留病灶的准确检测，为筛选适宜食管癌器官保留人群提供了有力支持。2025 年 3 月 17 日，The Lancet Oncology 在线发表了 SANO 研究[5]的进一步随访结果，新辅助放化疗后达到 cCR 的食管癌患者，采取主动监测策略的 2 年总生存率为 74%，不劣于标准手术治疗（71%），进一步支持部分食管癌患者新辅助放化疗达 cCR 后可豁免手术。SANO 研究是一项多中心、阶梯设计、整群随机分组、非劣效性的 III 期临床研究，旨在评估主动监测是否可以作为新辅助放化疗后 cCR 患者标准手术的替代方案。该研究纳入荷兰 12 家医学中心的局部晚期食管癌、新辅助放化疗后达到 cCR 的成人患者，其中新辅助放化疗采用 CROSS 方案，即紫杉醇（50 mg/m2）联合卡铂（AUC 2 mg/ml/min），共 5 个周期；同时从第一周期化疗当天开始给予放疗（1.8 Gy，每周 5 次，共 23 次 41.4 Gy）。主动监测组达 cCR 后第一年每 3 个月、第二年每 4 个月、第三年每 6 个月、后续每年一次进行全面的内镜、超声和 PET/CT 检查，标准手术组即达到 cCR 后 2 周内进行食管切除术。主要研究终点是总生存期（OS），次要终点是无病生存期（DFS）、食管切除术后局部复发、远处转移和全因死亡率，非劣效性定义为主动监测的 2 年生存率比标准手术低 15% 或更低。2017 年 11 月 8 日至 2021 年 1 月 17 日，该研究共筛查 1115 例患者，最终纳入 776 人。在第一次和第二次临床反应评估后，274 例（35%）患者达到 cCR，随机化后主动监测组 156 例、标准手术组 118 例。同时该研究也纳入了 preSANO 研究中的 35 例患者，最终纳入本研究的意向治疗人群为：主动监测组 198 例、标准手术组 111 例。图 1 研究流程图
两组患者基线特征基本平衡，详见下表：
表 1 患者基线特征
中位随访 38 个月后，主动监测组和标准手术组的中位 OS 分别为 43 个月和 53 个月。基于改良意向治疗分析，主动监测组和标准手术组的 2 年 OS 率分别为 74% 和 71%，其中主动监测组高出 3%，其差值的单侧 95% 置信区间下限为 7%，低于预定义的非劣效性界限值 15%；同样基于标准意向治疗分析，主动监测组和标准手术组的 2 年 OS 率分别为 75% 和 70%，其中主动监测组高出 5%，其差值的单侧 95% 置信区间下限为 6%，低于预设的 15% 值；因此主动监测非劣效于标准手术。图 2 基于改良意向治疗分析（A）和标准意向治疗分析（B）的两组患者的总生存期
在次要终点 DFS 方面，主动监测组和标准手术组的中位 DFS 分别为 35 个月和 49 个月，差异无统计学意义（HR = 1.25，95%CI：0.83～1.89，P = 0.29）。在第二次随访 PET/CT 检查时，主动监测组有 76 例（43%）发生远处转移，而标准手术组有 30 例（34%）发生远处淋巴结转移（OR = 1.45，P = 0.18）。
图 3 基于改良意向治疗分析的两组患者的无病生存期
在术后并发症方面，两组术后并发症的发生率相似。在接受食管切除术的患者中，主动监测组 83 例中有 68 例（82%）和标准手术组 101 例中有 85 例（84%）至少有一种术后并发症，最常见的并发症包括吻合口瘘、肺炎、呼吸困难、心律失常等。
表 2 食管切除术后并发症分析
SANO 研究证实，对于新辅助放化疗后达到 cCR 的食管癌患者，主动监测是一种安全且可行的策略，其 2 年总 OS 率与标准手术无显著差异，同时避免了不必要的手术相关风险。然而，未来仍需要更长的随访时间来评估主动监测策略的可行性。
[1] Eyck BM, van Lanschot JJB, Hulshof MCCM, et al. Ten-year outcome of neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery for esophageal cancer: the randomized controlled CROSS trial. J Clin Oncol 2021; 39: 1995-2004.[2] van der Wilk BJ, Eyck BM, Hofstetter WL, et al. Chemoradiotherapy followed by active surveillance versus standard esophagectomy for esophageal cancer: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Ann Surg 2022; 275: 467-76.[3] Low DE, Kuppusamy MK, Alderson D, et al. Benchmarking complications associated with esophagectomy. Ann Surg 2019; 269: 291-98.[4] YANG Y, LIU Z, WONG I, et al. Detecting residual disease after neoadjuvant chemoradiotherapy for oesophageal squamous cell carcinoma: The prospective multicentre preSINO trial[J]. Br J Surg. 2025, 112(2).
[5] van der Wilk BJ, Eyck BM, Wijnhoven BPL, et al; SANO Study Group. Neoadjuvant chemoradiotherapy followed by active surveillance versus standard surgery for oesophageal cancer (SANO trial): a multicentre, stepped-wedge, cluster-randomised, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2025 Apr;26(4):425-436.