一名68岁的男性，下肢出现亚急性进行性麻木和眩晕。同时还出现了行为和认知变化。初步检查提示严重的轴突感觉运动性多发性神经病，但脑部MRI显示的异常信号和脑脊液检测结果，最终揭示了更深层次的病因。一起来看看推理过程吧~
一名68岁高血压男性患者，因进行性四肢麻木6个月到神经科门诊就诊。麻木始于脚趾，并迅速进展至大腿中部和上肢。患者平衡能力差，几乎每天都会摔倒，在黑暗或闭眼时加重，需要使用助行器。患者报告有眩晕，头部运动时加重，前庭康复治疗无效。四个月前，家人发现他变得易怒、好争论，会忘记谈话内容，并且经常重复自己的话。他否认体重减轻、疼痛、构音障碍和吞咽困难。无吸烟、饮酒或药物使用史，无神经系统疾病家族史。他服用的药物包括氢氯噻嗪、维生素B12和叶酸补充剂以及抗酸药。检查时，他对人、地点、时间和情境有定向力。无失用症。对话中无命名错误。他有正常的复述能力。能倒着拼写WORLD。双侧下肢远端肌肉无力（MRC 4级，踝背屈、跖屈、内翻和外翻）。足部有针刺痛。踝关节和远端指关节的本体感觉和振动觉严重减退。Romberg征阳性。下肢反射消失。双侧掌颏反射存在，但无其他额叶释放征。步态谨慎，站姿宽阔，但患者可独立行走。Babinski和Hoffman反射阴性。没有指鼻运动障碍、震颤、肌张力增高或帕金森样特征。5个月前的脑部增强MRI报告无异常，但无法进行个人审查。门诊就诊1个月后，患者跌倒次数增加，认知功能下降且每日情况波动。妻子报告他有时间感知错误，例如在早餐时间坚持要吃晚餐。他显得更加注意力不集中，有间歇性无意义言语，并且他记住最近对话的能力下降。他对活动缺乏兴趣，拒绝参加社交活动。眩晕变得更加频繁。他走路时感到疼痛，描述为仿佛走在石头上。由于病情急剧恶化且无法自理，患者被收入院。检查发现其记忆和语言领域有明显变化。定向力波动。无法回忆远期事件。有轻度痉挛性构音障碍。命名和复述能力完好无损。他完成了Cognistat评估，得分为45/76，主要在记忆、注意力和判断方面存在缺陷。他难以放松，四肢肌张力增高。双侧有轻度指鼻辨距障碍。步态表现为腿部僵硬、拖步和后退步态。这可能是一个影响中枢神经系统（CNS）和周围神经系统（PNS）的多灶性病变。从CNS的角度来看，行为改变、工作记忆、判断力和注意力缺陷以及掌颏反射阳性提示脑部病变，特别是额叶病变。眩晕和指鼻辨距不良提示小脑病变。此外，僵硬、步态拖沓和后退可能提示基底节等皮质下结构受累。从PNS的角度来看，远端感觉缺陷、无力和反射消失提示神经根、神经丛或神经病变。长度依赖性和远端模式更符合感觉运动性神经病，影响小（针刺）和大（振动和本体感觉）感觉纤维。平衡困难可能是多因素的，包括最初由神经病引起的感觉性共济失调，随后由小脑和基底节/皮质下缺陷引起。问题思考：
你的鉴别诊断是什么？
除血清和脑脊液检查外，由于认知功能迅速下降，重复进行脑部MRI扫描和脑电图（EEG）至关重要。为评估PNS是否受累，电诊断检查必不可少。鉴于副肿瘤性病变的可能性，安排胸部、腹部和盆腔增强CT筛查恶性肿瘤是合适的。患者血清检查显示红细胞沉降率、C反应蛋白、抗核抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体、SSA/SSB、副肿瘤和神经节苷脂抗体、重金属、蛋白电泳、血红蛋白A1C和TSH均正常。HIV和梅毒阴性。维生素B1、维生素B6、维生素B12、锌、铜和甲基丙二酸正常。脑脊液显示2个有核细胞，0个红细胞，葡萄糖67 mg/dL，蛋白43 mg/dL（均在正常范围内）。副肿瘤性脑脊液检测、单纯疱疹病毒PCR和隐球菌抗原检测均为阴性。常规EEG显示背景频率为7Hz，符合轻度至中度广泛性减慢，无局灶性、周期性或癫痫样特征。胸部、腹部和盆腔CT未发现恶性肿瘤。脑部增强MRI显示双侧尾状核和左前壳核扩散受限，造影时未见异常增强。T2 FLAIR序列显示轻度脑室周围白质高信号和轻度萎缩，脑室和脑沟扩大（图）。电诊断检查显示长度依赖性、严重的轴索性感觉运动性多发性神经病，累及上下肢。
图 DWI、ADC和T2 FLAIR序列显示左尾状核和前壳核弥散受限，相应区域ADC低信号和T2 FLAIR高信号
问题思考：
根据客观数据，你的诊断考虑是什么？
MRI结果结合患者快速进展的认知衰退和实验室检查无明显异常，强烈提示克雅氏病（CJD）。CJD的典型脑部MRI表现包括DWI或T2 FLAIR序列上尾状核、壳核或皮质区域（颞-顶-枕）高信号，通常局限于皮质回，称为皮质带状征。MRI上无增强使得炎症或自身免疫性脑炎的可能性降低。安排RT-QuIC脑脊液检测，其对CJD的特异性接近100%，敏感性为90%-95%。14-3-3为19,292 Au/mL（正常<1999 Au/mL），t-tau蛋白为2,935 pg/mL（正常<1,149 pg/mL）。RT-QuIC检测阳性。患者1个月后去世。脑部尸检最终确诊为散发性克雅氏病（sCJD），亚型MV1-2。患者未进行PNS病理检查。本病例强调了sCJD可同时累及CNS和PNS。sCJD患者通常由于脑部异常朊蛋白（PrPSc）沉积而表现出皮质功能障碍。然而，多项研究也证实了sCJD在临床和病理上与PNS有关。在一个包含227例明确sCJD患者的意大利队列中，15%描述了症状，10%有提示PNS受累的症状和体征，包括麻木、感觉异常、无力以及振动觉、小纤维感觉和反射减退或消失。值得注意的是，这些异常在VV2和MV2K亚型中比MM1亚型更常见，其中约40%的患者出现PNS症状或体征，9%在疾病初期即出现。VV2和MV2K亚型中三分之一患者的电诊断检查显示异常，包括轴索性多发性神经病、脱髓鞘性多发性神经病和多发性神经根神经病。本患者的亚型为MV1-2（混合PrPSc 1型和2型，以1型为主）。该亚型患者的病程通常至少为10个月，但尚无相关周围神经病的报道。临床上，sCJD伴PNS表现的患者可能经历痛性感觉神经病、快速进展的感觉运动性神经病或肌萎缩。从病理学角度来看，研究显示PrPSc沉积在PNS结构中，包括背根神经节、三叉神经节和周围神经。PrPSc沉积也见于脊髓后角。推测PNS受累可能是由于逆行性轴突病变或离心性播散所致。总之，对于表现为进行性周围神经病伴认知或小脑功能障碍的患者，在鉴别诊断中应考虑克雅氏病。参考文献：Regan SM, Davalos LF. Clinical Reasoning: A 68-Year-Old Man With Progressive Numbness, Vertigo, and Cognitive Decline. Neurology. 2025 Mar 11;104(5):e213437. doi: 10.1212/WNL.0000000000213437. Epub 2025 Feb 6. PMID: 39913879.
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