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立陶宛空难:中期报告发布,确认人为失误

飞友消息,立陶宛政府最近发布了去年DHL 737货机空难的中期调查报告,证实了此前的猜测。关于此事拉总当时曾有文章,怀疑飞行员操作不当。

空难事故发生在2024年11月25日凌晨,当时DHL一架737货机从莱比锡飞来,正准备降落在维尔纽斯机场。DHL大多采用分包运营方式,当时为它飞行的是西班牙Swift Air公司的737-400货机,注册号EC-MFE,机龄30年。

图片图:失事货机生前影像 网络图片

波音当年的飞机非常结实,很多737-400在客运退役后都被改装为货机,最终可使用到40年左右,因此30年的737-400货机不算十分老旧。但老化之后有些部件容易出故障,需要特别关注。

本次空难经调查发现液压系统存在故障。波音737有三套液压系统,分别是系统A、系统B和备份系统。当时B系统存在故障,这导致降落时飞机的襟翼并没有放下,但飞行员起初误认为已经放置到位了。

襟翼是提高飞机升力的装置,主要在降落时使用。它安装在机翼的后缘和前缘,使飞机的翅膀变大变弯。波音737有非常精细的襟翼控制,可于5~40度多级扩展。每扩展一级,便可以支撑飞机保持更低的飞行速度。若未正常设置便降低速度,会因为升力不足逐渐向地面下沉。这个过程相对缓慢,不易察觉;若距离地面较低,较难挽回。

图片图:襟翼系统(A350) 摄:拉上窗帘

另外这是凌晨航班,可能存在飞行员疲劳问题。货机多半在夜间飞行,飞行员往往不如昼间那样清醒。立陶宛的中期报告没有明确指出这个问题,但提及说03时26分15秒的时候,管制员要求机组接下来与塔台联系,机长说“明白”,但随后却两次切换到错误的通讯频率上。

飞行记录还显示液压B系统在03时17分34秒时已经失效,但是直到03时27分56秒副驾驶才注意到襟翼未正确展开。若及时发现并切换到备用液压系统,悲剧是可以避免的。现代化客机襟翼完全卡死也可以安全降落,只不过要提升很多速度。

副驾驶发现襟翼问题时,这架飞机距离地面已经太近。03:时28分07秒的时候,驾驶舱出现了“Too Low(太低)”告警。随后不到两秒钟,飞机撞击地面。此事造成1人死亡,3人重伤,飞机完全报废。

图片图:飞机完全报废 网络图片

中期报告还揭露说飞机可能存在防冰不当的问题,飞行员曾经讨论过防冰问题,说打开了防冰系统,但实际调查时发现开关处于关闭状态。

但幸运的是飞机接地后并没有解体,而是在地面滑行,滑行一段距离后才撞到民宅,这在一定程度上减小了伤亡。

国外发生空难时一般都会及时发布“初期”、“中期”和“最终”三版报告。本次空难事故的最终报告,估计会在事故一周年前夕发布。

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