子宫颈癌是我国最常见的妇科恶性肿瘤，子宫颈上皮内病变（cervical squamous intraepithelial lesion），是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变。
这里，让我们一起继续探索《妇产科学》第十版教材所带来的新变化。
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内容概述
第九版教材——介绍子宫颈上皮内病变的一个类型，子宫颈鳞状上皮内病变。高级别子宫颈腺上皮内瘤变 (high-grade cervical glandular intraepithelial neoplasia，HG-CGIN) 比较少见，本节仅介绍 SIL。
第十版教材——子宫颈上皮内病变（cervical squamous intraepithelial lesion）是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，包括经组织学确认的子宫颈鳞状上皮内病变和腺上皮内病变，是子宫颈癌的前驱病变。
分析：第九版教材仅聚焦于鳞状上皮内病变，对腺上皮内病变的提及较少，可能使读者对子宫颈上皮内病变的理解不够全面。第十版教材将鳞状上皮内病变和腺上皮内病变都纳入了讨论范围，体现了全面性，使读者能够更全面地了解子宫颈上皮内病变的类型及其与子宫颈癌的关系。强调了子宫颈上皮内病变与子宫颈浸润癌的密切关系，有助于提高对这些病变作为子宫颈癌前驱病变的认识，从而可能促进更积极的筛查和早期干预。
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流行病学
第九版教材——常发生于 25～35 岁妇女。
第十版教材——我国一项长三角区域研究表明子宫颈上皮内病变发病高峰年龄为 30～49 岁，但 15% 的患者年龄 ＜ 35 岁。
约 80% 性活跃的成年女性可在某一时期感染 1 种或多种 HPV 亚型。感染率和型别在不同的国家和地区间有差异。在子宫颈癌高发国家，感染率为 10%～20% 或更高，低发生率国家感染率为 5%～10%。在我国，≥ 20 岁普通女性人群的 HPV 感染率为 15%，常见型别有 HPV 52、58、16、51 型。HPV 感染与年龄密切相关，性活跃年轻女性感染率最高。我国女性有 2 个感染高峰，分别为 17～24 岁和 40～44 岁。
分析：对比第九版教材，第十版教材在流行病学方面的变化，反映了医学研究进展和临床实践的更新。
1、第十版明确 CIN 高峰年龄后移至 30～49 岁，提示需调整宫颈癌筛查的重点人群，可能延长筛查间隔或增加对中年女性的关注。15% 的患者 ＜ 35 岁，强调年轻女性仍需重视 HPV 筛查，尤其是性行为活跃人群。
2、第十版补充了不同国家 HPV 感染率的差异。为 HPV 疫苗接种策略提供依据：我国流行型别与欧美国家（如 HPV 16/18 为主）存在差异，提示需关注本土高发型别（如 HPV 52/58）的防控。HPV 疫苗接种是预防子宫颈癌预防的有效手段，推荐适龄人群接种 HPV 疫苗，做好子宫颈癌一级预防，同时定期做防癌筛查。
3、第十版教材提出我国女性 HPV 感染呈现两个高峰（17～24 岁和 40～44 岁）。需对不同年龄段女性制定差异化的预防和筛查方案。
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发病相关因素
第九版教材——（1）HPV 感染：已在接近 90% 的 SIL 和 99% 的子宫颈癌组织发现有高危型 HPV 感染，其中约 70% 与 HPV 16 和 18 型相关。（2）性行为及分娩次数：多个性伴侣、初次性生活 ＜ 16 岁、早年分娩、多产与宫颈癌发病有关、与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患子宫颈癌的高危男子性接触的妇女，也易患子宫颈癌。（3）其他因素，如吸烟。
第十版教材——高危型 HPV 持续感染是子宫颈癌和癌前病变最重要的致病因素，已在近 90% 的子宫颈上皮内病变和子宫颈癌组织中发现高危型 HPV 感染。感染通常是一过性的，感染后一般没有症状，并且大多数 HPV 会在 2 年内被清除，仅不到 5% 的持续性感染最终发展为癌前病变和浸润性癌。
HPV 被分为高危型和低危型。高危型 14 种，包括 HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68 型，与子宫颈癌及癌前病变密切相关。低危型包括 HPV 6、11、42、43、44 型等，主要与生殖器疣和其他良性病变有关。HPV 16 型致癌性最强，约 70% 的子宫颈癌与 HPV 16 和 18 型持续感染相关。
发病相关的危险因素包括多个性伴侣、过早开始性生活（＜ 16 岁）、多产、性传播疾病、免疫功能低下或抑制、吸烟、口服避孕药和营养不良。
分析：对比第九版教材，第十版教材关于子宫颈癌及 HPV 感染的描述变化，体现了医学认知的深化和防控策略的优化。
1、从「感染」到「持续感染」的转变：第十版明确提出「高危型 HPV 持续感染」是宫颈癌的核心致病因素，从而减少对一过性感染的过度干预，降低医疗资源浪费。将筛查和管理重点转向持续感染者，提高预防效率。
2、型别分类的细化：第十版新增高危型（14 种）和低危型 HPV 的明确区分，并强调 HPV 16 致癌性最强。HPV 疫苗接种是预防子宫颈癌的有效手段。
3、危险因素的扩展与临床关联：第十版补充了性传播疾病、免疫功能低下 / 抑制、口服避孕药、营养不良等因素。旨在强调要关注特殊人群，如 HIV 感染者、器官移植受者等免疫抑制群体需加强筛查。长期口服避孕药的女性需定期进行 HPV 筛查，改善营养状况可能降低感染风险。
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病理学诊断和分级
第九版教材——仅有对 SIL 的描述。
第十版教材——介绍了 SIL 与（adenocarcinoma in situ，AIS）。
（1）在 SIL 的描述中增加了 WHO 女性生殖系统肿瘤组织学分类（2020 年）强调在诊断 HSIL 时需注明病变是 CIN2 或 CIN3，以利于更精准地管理。由于 CIN3 在病理学诊断上更具可重复性，HPV 型别分布更接近浸润性癌，因此将 CIN3 作为子宫颈癌发病风险评估的主要临床终点。大多 HSIL 与 HPV 持续感染相关，不治疗有进展为浸润性癌的风险。
（2）子宫颈腺上皮内病变曾称腺上皮内瘤变，后更名为原位腺癌（AIS），又称高级别腺上皮内瘤变，是子宫颈腺上皮的高级别病变，也是子宫颈腺癌的癌前病变，如不治疗有进展为浸润性腺癌的风险。部分子宫颈原位腺癌与高危型 HPV 感染不相关。因此，WHO 女性生殖系统肿瘤组织学分类（2020 年）将原位腺癌进一步分为 HPV 相关 AIS 和非 HPV 相关 AIS。
分析：对比第九版教材，第十版教材关于子宫颈病变分类的更新，体现了病理学诊断标准的进步和临床管理策略的优化。
1、SIL 分类的细化：第十版引入 WHO 2020 年分类标准，要求在诊断 HSIL（高级别鳞状上皮内病变）时明确区分 CIN2 和 CIN3，并强调 CIN3 作为宫颈癌风险评估的主要临床终点。
2、从「腺上皮内瘤变」到「AIS」：第十版教材明确子宫颈腺上皮内病变称为原位腺癌（AIS），并强调其作为腺癌癌前病变的地位。
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转归
对比第九版教材，第十版教材增加了「转归」部分。有消退、持续和进展 3 种结局。
CIN1 有较高的逆转率，大部分可自然消退，少部分持续，不治疗约 10% 会进展到 CIN3。CIN2 有 50% 的消退率，只有 18% 进展，年轻女性消退率更高，进展率更低。CIN3 和 AIS 不治疗进展为浸润癌的风险大。
分析：
1、明确 CIN1 的高消退率，避免对低级别病变的过度治疗。减少不必要的宫颈锥切或 LEEP 手术，降低医疗风险（如宫颈机能不全、出血）和患者心理负担。
2、指出 CIN2 有 50% 消退率，且年轻女性消退率更高（进展率更低），支持「观察随访」策略而非一刀切治疗。
3、强调 CIN3 和 AIS 不治疗的高进展风险，需立即采取根治性治疗（如锥切、子宫切除）。通过早期干预阻断癌前病变向浸润癌的转化，提高治愈率。
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诊断
第九版教材——（1）子宫颈细胞学检查：是 SIL 及早期子宫颈癌筛查的基本方法。筛查应在性生活开始 3 年后开始，或 21 岁以后开始，并定期复查。（2）HPV 检测：敏感性高，特异性较低，可与细胞学检查联合应用于 25 岁以上女性的子宫颈癌筛查。（3）阴道镜检查。（4）子宫颈活组织检查。
第十版教材——遵循三阶梯诊断流程，即子宫颈癌筛查、筛查异常转诊阴道镜检查和组织病理学诊断。
1、筛查
（1）方法
HPV 核酸检测：特指对 14 种高危型 HPV（HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68 型）进行核酸检测，可以是不分型或 16/18 部分分型检测，是 ≥ 25 岁健康女性首选的子宫颈癌初筛方法。
子宫颈细胞学检查：不作为 ≥ 25 岁女性优先推荐的初筛方法，用于 ＜ 25 岁女性的初筛，也可单独或与 HPV 检测联合用于 ≥ 25 岁女性的筛查，以及 HPV 初筛阳性人群的分流。
（2）方案
筛查起始年龄：25 岁开始筛查。＜ 25 岁女性子宫颈癌发生率不到 1%，如果过早干预可能对以后的妊娠结局产生不利影响。
25～64 岁女性：采用每 5 年 1 次的 HPV 核酸检测；或每 5 年 1 次的联合筛查；或每 3 年 1 次细胞学检查。
筛查终止年龄：10 年内有连续 2 次的 HPV 筛查或联合筛查，或连续 3 次细胞学筛查，且最近一次筛查在 5 年内，筛查结果均正常，并且无 HPV 相关疾病治疗史等高危因素，65 岁可终止筛查。
有子宫颈癌发生高危因素的女性，可早于 25 岁开始筛查，建议在性生活开始后 1 年内进行，并适当缩短筛查间隔。
2、组织病理学检查
诊断性子宫颈锥切术：当细胞学多次诊断 HSIL 但阴道镜下无异常发现或阴道镜检查不充分或活检病理结果阴性；细胞学为非典型腺细胞倾向瘤变（atypical glandular cell favor neoplasia，AGCFN）或 AIS，但阴道镜下活检病理结果 ≤ LSIL，或者子宫颈活检不足以确定是否有浸润癌，建议进行诊断性锥切术。
分析：
1、筛查策略的升级
（1）HPV 检测成为核心
将 HPV 核酸检测（针对 14 种高危型）列为 ≥ 25 岁女性的首选初筛方法。这一变化基于 HPV 检测对癌前病变更高的敏感性（尤其是对 HPV 16/18 型），可更早发现潜在风险。
（2）细胞学检查的角色调整
主要用于 < 25 岁女性初筛或 HPV 阳性人群的分流，不作为 ≥ 25 岁女性优先推荐的初筛方法。这是因为细胞学检查对低级别病变的特异性较低，单独使用易导致假阴性。
2、筛查年龄分层的优化
第九版建议 21 岁或性生活后 3 年开始筛查，第十版调整为 25 岁。降低年轻女性心理负担和医疗成本，减少医源性损伤，如过早筛查可能引发过度干预（如锥切影响生育）。
但是对于有子宫颈癌发生高危因素的女性，强调可早于 25 岁开始筛查，建议在性生活开始后 1 年内进行，并适当缩短筛查间隔。可更早识别癌前病变（如 CIN3 或 AIS），避免因年龄限制导致的诊断延迟。
终止年龄的明确
65 岁且 10 年内有规范筛查阴性史者可终止筛查，避免对低风险人群的持续筛查。精准识别高风险人群，避免资源浪费。
3、常规筛查间隔的延长
采用每 5 年一次 HPV 检测或联合筛查，替代第九版的「定期复查」模糊表述。提高筛查依从性，避免过度筛查，同时降低长期医疗负担。
4、诊断性锥切的精准化
新增锥切适应证反映了对腺上皮病变（如 AIS）的重视，避免漏诊浸润癌。规范手术指征，避免过度治疗。
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治疗
对比第九版教材，在治疗部分增加了较多内容。
1、 LSIL 根据细胞学检查结果分层管理。
① 细胞学为 ≤ LSIL，间隔 1 年随访观察；若 LSIL 持续 ≥ 2 年，仍首选继续观察，也可以进行子宫颈诊断性锥切术或消融治疗。
② 细胞学为 HSIL，复核细胞学、组织病理学和阴道镜检查，按照复查修订后的诊断进行管理；或对阴道镜检查鳞-柱交界处（SCJ）和病变上界完全可见，子宫颈管搔刮术（ECC ）后组织病理学 ＜ CIN2，间隔 6～12 个月随访；或行子宫颈诊断性锥切术排除癌前病变。
③ 细胞学为非典型鳞状细胞不除外高级别鳞状上皮内病变（atypical squamous cells cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H），复核细胞学、组织病理学和阴道镜检查，按照复查修订后的诊断进行管理；或对阴道镜检查 SCJ 和病变上界完全可见，ECC 后组织病理学 ＜ CIN2，间隔 6～12 个月随访；ASC-H 持续 2 年或不能满足随访观察行诊断性锥切术。
④ 细胞学为非典型腺上皮细胞（AGC-NOS），除外子宫内膜病变后，间隔 6～12 个月随访。
⑤ 细胞学为 AGC-FN 及 AIS，行诊断性锥切术及术中 ECC。
2、HSIL 根据病理分级和个人意愿及就诊医院的条件来选择治疗方式。推荐行子宫颈锥切术，包括子宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）和冷刀锥切术（cold knife conization，CKC）。阴道镜检查充分且无子宫颈管病变的 CIN2 也可采用消融治疗，但需谨慎选择。CIN2 患者若有生育需求，可采用间隔 6 个月的随访观察，如果随访期间诊断 CIN3 或 CIN2 持续 2 年，需行子宫颈切除性手术。经子宫颈锥切术确诊、年龄较大、无生育要求、合并有其他妇科良性疾病手术指征的 HSIL 也可行全子宫切除术。
3、 AIS 病变常为多灶性、跳跃性，对活检确诊的 AIS 患者进行子宫颈诊断性锥切术排除浸润性腺癌后，首选治疗为全子宫切除术，若有生育需求，手术切缘阴性的患者可随访观察。
分析：第十版教材详细地将宫颈癌防治从「经验医学」 向 「精准医学」的转型。
1、精准治疗理念：对 LSIL 根据细胞学结果细化为 5 种管理路径（如 ASC-H 需锥切、AGC-FN 需立即锥切），体现了基于风险分层的个体化决策，避免「一刀切」处理。例如对细胞学 ≤ LSIL 的患者延长观察期（持续 2 年才考虑治疗），可减少不必要的手术干预。
2、生育功能保护：对有生育需求的 CIN2 患者允许 6 个月随访观察，而非立即手术，显著降低了锥切术对宫颈机能的损伤风险。这种「延迟治疗」策略在保证安全性的前提下，更符合年轻女性的生育诉求。
3、腺癌管理：针对 AIS 强调多灶性特点，建立「锥切确诊→全子宫切除」的标准流程，并提出保留生育功能的可行性（切缘阴性可随访）。这既规范了腺癌治疗，又为有生育意愿的早期患者提供了新选择。
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HPV 疫苗接种
对比第九版教材，第十版教材增加了 HPV 疫苗接种部分。
接种 HPV 疫苗可以有效预防 HPV 感染，是防控 HPV 感染相关疾病有效、安全的一级预防措施，9～26 岁低龄人群接种获益最大。接种 HPV 疫苗后仍需进行子宫颈癌筛查。
分析：第十版教材新增的 HPV 疫苗接种部分，是宫颈癌防控体系的重要升级，体现「预防为主」的公共卫生理念。强调 9～26 岁接种获益最大，与 HPV 感染高峰（17～24 岁）及疫苗最佳保护期（青春期前接种抗体滴度最高）相契合。推动国家免疫规划将 HPV 疫苗纳入青少年常规接种，如中国部分城市已试点免费为初中女生接种二价疫苗。
但是明确指出接种后仍需筛查，因疫苗无法覆盖所有 HPV 型别和非 HPV 相关腺癌。避免公众误解疫苗为「万能药」，维持筛查依从性。
总结
《妇产科学》第十版教材的修订，第十版教材通过精准化风险分层、个体化诊疗、HPV 疫苗一级预防三大核心突破，构建了「预防 - 筛查 - 治疗」三位一体的宫颈癌防控体系。其更新体现了从经验医学向循证医学的转型，兼顾科学性与人文关怀（如生育功能保护），为中国女性宫颈癌防治提供了更高效、安全的路径。
作者：赵天皎
策划：sober