聚焦KDIGO争议会议：CKD-MBD管理重视这两方面！

骨质疏松症明确定义为导致骨强度降低、骨折风险升高的骨骼病变。肾性骨营养不良（ROD）被重新定义为全面损害骨质量与强度、独立于骨密度（BMD）增加骨折风险的骨病变，因此会议共识将其纳入骨质疏松症谱系（图2），旨在强调肾脏疾病对骨强度的全面影响。由于CKD相关骨质疏松兼具骨质疏松共性及代谢性骨病特殊性，其治疗必须根据患者的骨质量缺陷特征进行个体化管理。

图2 肾性骨营养不良（ROD）术语的演变

• 实验室指标

通过测量成骨细胞和破骨细胞功能产生的循环蛋白产物，可以评估CKD相关骨质疏松症的表型。评估多种生化指标（如骨转换标志物＋PTH＋25-[OH]维生素D水平）可能有助于诊断和确定临床表型的严重程度，从而指导治疗方法。建议选择不经肾脏清除的骨形成标志物（骨特异性碱性磷酸酶、完整的I型前胶原N端前肽）和骨吸收标志物（抗酒石酸酸性磷酸酶同工酶5b）。

• 影像学检查

可以采用双能X线吸收法（DXA）检测骨密度（BMD），并通过区域骨密度进一步监测骨靶向治疗的反应。WHO T评分可预测CDK患者骨折风险，CKD患者中骨折高风险且应进行骨折风险筛查的人群包括绝经和闭经女性、年龄≥50岁的男性、每日服用泼尼松等效剂量≥5mg且持续≥3个月的患者，以及肾移植受者。

• 骨组织形态计量学

骨活检是评估代谢性骨病对骨骼影响的金标准，主要用于研究骨疾病和药物作用的组织与细胞水平机制，在临床实践中，骨活检可以检测到骨转换和矿化的缺陷，以及那些无法通过非侵入性方法确定的复杂骨病的影响。然而，在大多数CKD患者中，治疗决策是在没有进行骨活检的情况下做出的。

• 新兴诊断方法

包括调整DXA系统功能以提供椎体小梁骨评分和髋部结构分析，以及更复杂的方法，如使用高分辨率外周定量CT分析皮质和小梁骨区域等。

应根据CKD相关骨质疏松症患者的骨折风险和肾性骨营养不良（ROD）转换类型进行骨靶向个性化治疗。甲状旁腺激素（PTH）紊乱是CKD影响骨转换类型的主要因素之一，但传统的PTH降低疗法可能不足以预防骨折或其他不良临床结局。CKD相关骨质疏松症的治疗策略需根据区域骨密度（BMD）异常的严重程度、潜在骨转换状态、矿物质代谢紊乱、心血管风险特征以及预计治疗持续时间综合制定，从而采取个性化的管理方法。

• 靶向钙、磷治疗

• 靶向PTH治疗

目前尚不明确未接受透析CKD患者的最佳PTH水平。观察性数据表明，PTH升高和继发性甲状旁腺功能亢进与CKD进展、心血管事件、死亡率和骨折独立相关。对于肾衰竭患者，透析前PTH升高预示着透析期间PTH水平高且需要使用降低PTH的药物。

对于CKD G5D期的患者中，新型钙敏感受体激动剂（如etelcalcetide、evocalcet和upacicalcet）在降低PTH方面与西那卡塞具有相似或更优的疗效，需要进一步研究证明这类药物对生存的益处。静脉制剂可以减少总体药物负担并提高依从性，但半衰期可能较短。

• 靶向骨治疗

目前尚无专门针对CKD G3b–G5D患者的骨靶向药物预防骨折疗效和安全性特征研究数据。基于美国食品药品监督管理局试验的次要分析，抗吸收和合成代谢药物可增加轻度至中度CKD患者的BMD并降低骨折风险。在肾移植人群中，区域BMD和骨转换标志物的变化可能有助于识别骨丢失和骨折高风险患者。

• 非药物干预

降低骨折风险的非药物干预措施对所有骨质疏松症患者均有益处，包括运动、避免营养不良和维生素D缺乏、摄入充分的膳食钙、戒烟、限制酒精摄入和预防跌倒等。

血管钙化（通常指动脉钙化）是CKD相关心血管疾病的重要特征，矿物质代谢紊乱是慢性肾脏病（CKD）相关心血管病变——尤其是血管钙化的重要驱动因素，其中高磷血症起着重要作用。

除血管钙化外，左心室肥厚是晚期CKD的另一典型特征。动脉钙化与成纤维细胞生长因子23（FGF23）水平升高可能深度参与CKD患者左心室肥厚及后续充血性心力衰竭的进展。从某种程度上说，驱动血管钙化的相同病理生理机制也可能导致瓣膜钙化，而后者又会进一步加剧左心室肥厚与心力衰竭，增加CKD患者的猝死风险。

• 影像学检查

• 生物标志物

• 靶向钙、磷治疗

目前尚无新的高级别证据来指导预防医源性低钙血症的措施，特别是在高风险存在的情况下。为纠正严重和/或有症状的低钙血症，通常使用静脉或口服钙剂、静脉或口服维生素D受体激活剂以及高钙透析液。

早期证据表明，含钙的磷酸盐结合剂会增加血管钙化进展的风险，但近几年关于磷酸盐靶点的研究并未发现统一的证据证实该结论，提示需要重新评估CKD患者中磷酸盐水平的目标。控制磷酸盐水平的措施包括靶向甲状旁腺功能亢进和高骨转换、采用某些植物性饮食、在经典磷酸盐结合剂之外使用tenapanor或调整透析强度等。

• 其他方案

➤ 肾移植后矿物质代谢紊乱常见，但目前没有研究指导该种情况的治疗。拟钙剂可以纠正持续性甲状旁腺功能亢进中的高钙血症和低磷血症，但还需要进一步的研究来确定干预阈值和治疗目标。

➤ 维生素K、硫代硫酸钠、镁和SNF472等或可减轻钙化，但部分效果不一致或存在副作用。

➤ 钙化防御是CKD-MBD的罕见严重并发症，皮肤活检难以可靠地诊断该种情况，需多模式综合管理。

未来CKD-MBD指南更新可基于CKD相关骨质疏松和CKD相关心血管疾病的管理建议和实践要点，以帮助临床医生制定更优的CKD-MBD治疗策略。此外，需要进一步研究CKD-MBD的病理生理机制，探索更有效的诊断工具和治疗策略，以改善CKD-MBD患者的预后。