编者按
在APASL 2025期间，由《国际肝病》&《肝胆情报官》共同发起“APASL前沿情报”专栏，旨在为广大同道同步传递大会最新、最热的前沿研究与进展，第一时间分享会议亮点内容。3月29日，APASL前任主席（2019）、菲律宾马尼拉圣桑托斯医疗中心Diana A. Payawal教授在会上针对最新发布的《APASL慢性肝病营养共识》进行了宣讲，为与会代表详细解读了APASL最新的慢性肝病营养临床实践共识草案。
目的、制定流程和方法
该共识旨在开发标准化、循证和以患者为中心的临床路径，用于慢性肝病患者的营养评估、管理和监测，以预防和治疗营养不良和少肌症，支持肝脏功能、减少并发症并改善临床结局和生活质量。
该共识遵循了严格的制定流程，包括定义议题、邀请相关专家、收集和审查现有证据和数据、向专家小组呈现背景和证据、促进公开讨论、制定初步建议草案。当前的草稿已经经历了9次修订。讨论过程采用德尔菲法（Delphi method）来达成共识。具体来说，第一轮是开放式问题，收集意见并总结主题；第二轮则是基于反馈进行修订，直到达成超过80%的广泛共识。如果共识度低于70%-80%，则需要进一步讨论和修订。
一般性建议
问题：在成人慢性肝病患者中，与没有结构化营养支持的标准治疗相比，实施基于临床指南的营养治疗是否能改善营养状况和肝脏相关结局？
建议
营养评估应该是肝脏疾病管理的一个组成部分（建议级别为A，证据等级为1）。
个体化营养计划：根据患者的疾病阶段、代谢状态和饮食偏好制定（建议级别为A，证据等级为1）。
能量摄入：稳定期肝病患者建议为25-30 kcal/kg/d，肝硬化患者为30-35 kcal/kg/d（建议级别为A，证据等级为1）。
蛋白质摄入：推荐1.2-1.5 g/kg/d，以高质量蛋白质为主，以防止肌肉质量流失（建议级别为A，证据等级为1）。
避免酒精和肝毒性补充剂（建议级别为A，证据等级为1）。
针对特定疾病的营养策略
代谢功能相关脂肪性肝病（MAFLD）
问题：在患有MAFLD的成人中，与没有特定饮食干预相比，遵循限制卡路里的地中海饮食是否会导致肝脏脂肪的减少和代谢指标的改善？
建议
对于MAFLD患者，建议采用地中海饮食，这种饮食富含不饱和脂肪、纤维，低饱和脂肪。
持续减重5-10％可改善脂肪变性、炎症和纤维化（建议级别为A，证据等级为1）。
地中海式饮食（建议级别为A，证据等级为1）。
低碳水化合物摄入限制热量（建议级别为A，证据等级为1）。
减少超加工食品、含糖饮料和精制碳水化合物的摄入（建议级别为A，证据等级为1）。
附：考虑到亚洲地区饮食文化的多样性，共识还特别讨论了如何将地中海饮食原则与亚洲不同国家的饮食习惯相结合。
《肝硬化（预防营养不良和少肌症）
问题：在肝硬化患者中，与标准膳食摄入相比，高蛋白饮食和夜宵等有针对性的营养策略是否能降低营养不良和肌肉减少症的风险并改善功能结局？
建议
经常少食高质量蛋白质（1-1.5 g/kg/d）（建议级别为A，证据等级为1）。
吃含复杂碳水化合物的夜宵，以减少分解代谢（建议级别为A，证据等级为1）。
肝性脑病患者不限制蛋白质摄入（使用植物蛋白／乳制品蛋白）（建议级别为A，证据等级为1）。
补充锌（对肝性脑病有益，免疫支持）（建议级别为B，证据等级为2）。
补充维生素D（肝硬化常见缺乏症，改善预后）（建议级别为B，证据等级为2）。
补充支链氨基酸（BCAA）可提高肌肉质量和力量（建议级别为B，证据等级为2）。
补充微量营养素（如镁、硒、复合维生素B )（建议级别为B，证据等级为2）。
慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、丁型）导致的肝硬化
问题：在慢性病毒性肝炎肝硬化患者中，与标准饮食习惯相比，有针对性的营养策略是否能改善营养状况，减少少肌症和肝性脑病等并发症，提高生活质量？
建议
鼓励均衡饮食，富含瘦肉蛋白、复合碳水化合物和健康脂肪（建议级别为A，证据等级为2B）。
纠正微量营养素缺乏（A，C，D，E，锌，硒）（建议级别为A，证据等级为2B）。
对缺乏维生素D的患者补充维生素D（建议级别为B，证据等级为2B）。
推荐omega -3脂肪酸，尤其是肝脂肪变性患者（建议级别为B，证据等级为2B）。
建议完全戒酒（建议级别为B，证据等级为1B）。
询问并劝阻不受监管的草药补充剂的使用（建议级别为A，证据等级为3）。
酒精相关肝病导致的肝硬化
问题：在酒精相关性肝病肝硬化患者中，与标准膳食摄入相比，是否针对性营养干预（如微量营养素补充、肠内营养）可以改善肝功能，减少并发症（如肝性脑病、感染），提高生存率和生活质量？
建议
确保足够的蛋白质摄入量（1.2-1.5 g/kg/d），除非受到肝性脑病的限制。（建议级别为A，证据等级为2）。
营养不良或肝性脑病患者补充支链氨基酸（BCAA）改善氮平衡和功能状态。（建议级别为B，证据等级为2）。
鼓励少食多餐，吃富含碳水化合物的夜宵可以减少分解代谢，防止夜间禁食。（建议级别为B，证据等级为2）。
限制饱和脂肪和精制碳水化合物的摄入，尽量减少脂肪变性进展及相关代谢并发症。（建议级别为B，证据等级为2）。
通过综合的、多学科的干预措施（如：有益心理咨询、药物治疗）以支持戒酒和改善营养状况（建议级别为A，证据等级为1）。
评估和纠正微量营养素缺乏（建议级别为A，证据等级为2）。
葡萄糖注射前补充硫胺素（100-300 mg/d；口服或静注）以预防韦尼克脑病（建议级别为A，证据等级为2）。
在严重酒精性肝炎中，肠内营养治疗（建议级别为A，证据等级为1）。
有肝性脑病的肝硬化
问题：在患有肝性脑病的肝硬化患者中，与限制蛋白质或标准饮食相比，增加蛋白质摄入量（包括蔬菜或乳制品来源）、补充支链氨基酸（ BCAA ）和夜宵等营养策略是否能改善认知功能、减少脑病发作并提高生活质量？
建议
少食多餐 + 富含碳水化合物的夜宵（建议级别为A，证据等级为1）。
腹水患者限钠＜2 g/d或5-6.5g食盐（建议级别为A，证据等级为1）。
避免肝性脑病中不必要的蛋白质限制（建议级别为A，证据等级为1）。
在蛋白质不耐受肝性脑病患者中使用BCAA富集蛋白（建议级别为A，证据等级为2）。
使用益生菌和/或益生元来调节肠道菌群（建议级别为A，证据等级为1-2）。
能量摄入目标：30-35 g/kg/d（建议级别为A，证据等级为1）。
蛋白质摄入量：1.2-1.5 g/kg/d（建议级别为A，证据等级为1）。
膳食摄入不足时口服营养补充剂（建议级别为A1，证据等级为M-H）。
可行时首选肠内营养而非肠外营养（建议级别为A1，证据等级为High）。
避免长时间禁食（6小时），严重营养不良考虑过夜喂养（建议级别为B1，证据等级为MOD）。
胆汁淤积性肝病患者补充脂溶性维生素（建议级别为A1，证据等级为M-H）。
监测和纠正缺锌（建议级别为A2，证据等级为MOD）。
失代偿性肝硬化患者监测镁、磷酸盐和硒（建议级别为B1，证据等级为MOD）。
补充叶酸、B12和硫胺素，尤其是酒精性肝病（建议级别为A1，证据等级为High）。
肝细胞癌（HCC）所致肝硬化
问题：在HCC的肝硬化患者中，与标准或非优化饮食相比，有针对性的营养干预（如高蛋白等）能否提高治疗耐受性，保持肌肉质量，并提高总体生存率和生活质量？
建议
提供营养支持预防恶病质和保存肌肉质量（建议级别为B，证据等级为2）。
确保足够的热量摄入，以满足代谢需求增加（建议级别为B，证据等级为2）。
保证足够的蛋白质摄入（建议级别为B，证据等级为2）。
如果口服摄入不足且肠道功能完好，则开始肠内营养（建议级别为B，证据等级为2）。
如果肠内营养禁忌或不耐受，考虑肠外营养（建议级别为C，证据等级为3）。
在整个病程中定期进行营养评估（建议级别为B，证据等级为2）。
营养评估及随访
共识强调了营养评估和随访的重要性。建议采用标准化的营养筛查工具，并在门诊随访中使用双能X线吸收法（DEXA）和生物电阻抗分析（BIA）等方法获取精确数据。此外，建议采用多学科团队合作，并建议每4-6周进行一次营养干预随访。共识还提出了使用数字健康干预措施，利用远程医疗帮助患者。
最后，Payawal教授提出将根据专家的意见进一步修订和完善共识草稿，并计划在未来几周内再次召开会议，以最终确定共识内容。讲座在积极的讨论氛围中结束，与会专家对共识的制定充满信心，并期待其能够为临床实践提供有价值的指导。
现场编辑：周杏萍