本文作者：xiuxiu_chen
「最近科里来了几个临床实习同学，疫情全上网课，实习全划水。一问就说复习考研。直接摊牌说就是不想认真实习，主要是复习考研。」一条丁香园社区的留言引起了同行的热议。
实习带教的话题，一直都是临床的痛点。有医生坦言，在负责带教实习生的时候，有时学生第一周来了，第二周就不见了，实习同学「爱学不学」的态度，让自己瞬间丧失主动带教的热情——自己能完成带教义务就行了，不管想那么多事。
在丁香园社区这条帖子的互动区，有将近一半在临床担任过带教的医生，表达了同样的感受。
图源：丁香园社区评论区截图
时至今日，为什么医生似乎越来越不乐意带实习生了？
消失的 TA 们
王东是一位「资深」临床带教，已经带过 5 批实习生。他自嘲，实习同学就像「消失的 TA」。
通常，王东所带的一组有 5 个实习生。入科宣教的时候，王东会明确告知大家，科室要求不严，早上 7 点上班，下午 4 点可以走，交代的任务需要按时完成。
只不过，全员到齐的「盛况」只有入科前两天才会有。第三天开始，查完房、换完药，实习生就全都不见了。王东找过几次，电话那头说「好的，很快到岗」，实际这一天都不会再到科室里来。到后来，他也就不再找了。
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这样的情况并不是孤例。上海一家三甲医院的胃肠外科医生朱慧带的实习生，在轮转周期的最后两天都会以考研为由「翘班」。她知道考研本身重要，但这样的情况多了，她也能发现有些学生只是在找借口，「睁一只眼，闭一只眼，就当这些学生不存在。」
在朱慧眼里，「当作不存在」可能会造成教学缺口。但这个缺口，有时也是医生的一种喘息，因为「忙」才是临床永恒的关键词。
对于带教老师来说 ，即便是学生主动放弃学习机会，他们也不会为难，出科时只要达到基本要求也会签字。「有时老师和学生也只是萍水相逢，没有必要和学生较真。」同为带教医生的刘俊文解释。
对大部分带教而言，带教实习生只是临床工作中「顺带」的一份工作。
华东地区一家三甲医院的消化内科医生张鹭梳理过自己的时间线，绝大部分精力都会也只能放在临床——早上 8 点开始查房，上午需要收新病人，下午需要关注病人的报告处理，在下午 6 点钟完成夜查房后才能下班，而与临床职称、晋升最相关的科研工作，也只能放到晚上 7 点之后完成。
「临床工作的时间就已经很紧张，除了小讲课是专门带教，其他时候都是遇到什么，就顺带给实习生讲了，没有额外的时间，也没有那个精力。」张鹭说。
当然，科室也会要求带教医生提供小讲课、病例分析、教学查房形式的带教，这样看似「成块」的教学内容输出，有时也会沦为形式。
张鹭觉得，小讲课是按排班分配给每一位带教的工作，每个带教自己决定要讲什么内容，但通常为了节约时间，医生不会跳脱出自己擅长的东西，「我在挑选的要讲的内容时，也会选择课本上常见的内容，比如上一次，我讲的就是消化道出血的临床诊治。」
被问到「是否会因此而不耐烦」的时候，张鹭表示不会一杆子打死所有实习生，「但是也会因此影响带教热情。」
不过，有时候「消失的 TA」不仅是学生，也是带教医生。
基层医院的实习带教，显然更加琐碎。河南某县人民医院消化内科主治郑源所在的科室，对小讲课并不重视，小讲课的参与方式也通常是召集实习生，在示教室拍点讲课照片，留存影像资料，「或者是让实习生一同参加科室会议，拍照留存资料，充当小讲课资料。」
郑源觉得，医学实习带教的本质不是「工作」，而是「教学」。但是基层医生，都懂教学吗？
会看病，不等于懂教学
除了考勤制度，本科实习的具体教学任务，也未有定论。教学任务有些由医院科教科拟定、有些是学校自行决定，也有一些是由实习科室内部讨论。
华东地区某三甲医院心内科医生徐心宏分享，自己知道有教学培训这件事，但自己从没有主动参加过：「科教科组织的培训并不是强制参加，只讲一些教学大纲、考纲的内容，对教学质量提升没有很大帮助。」
临床带教医生的本职工作是医生，对于如何做老师而言，他们稍显陌生，所以需要系统性地学习及训练，对应负责的科教科也需要有足够的人力来进行设计、实施。
根据山东第一医科大学第二临床学院公开资料显示，负责临床教学管理的教育科，包括科长、副科长、科员在内，一共只有 4 名工作人员。这样的人员配置，通常无法满足对临床带教医生的培训需求。
也因此，医生们往往很难把握住教学的尺度。以外科实习为例，手术观摩是很重要的一环，但是该带教什么，也成为了朱慧头疼的问题：「实习生指着屏幕问我『这是什么』，我是应该从脏器分布讲起，还是直接告诉对方，这是『肠系膜下动脉根部的第 253 组淋巴结』？」
朱慧理解，实习同学目前没有太多的专科知识，能问出来的问题确实较浅，「如果没有相关讲解内容范围可以参考，一场手术仔仔细细讲下来，既耗时过长，又是对手术台上病人的不负责任。」
图源：视觉中国
如果按照考核内容来进行教学，是否就一切顺利了呢？
朱慧觉得也未必，从她的带教老师还在实习的那个年代起，考核的东西都是类似的，「病史问诊、体格检查，出科考一张试卷上各类型的题目，在教科书中都能找到答案，并不涉及太多的临床思维，到现在，考的也还是这些东西。」
临床上真正应该学会的内容，在一场落到纸面上的考试中，是完全无法囊括的。
当问到「实习中能学到什么东西」这个问题，徐心宏认为，最重要的是学习怎么收病人、接触病人、和病人沟通，这些真实的经历与训练时接触 SP （标准化病人）之间，差别也是巨大的，「病史书写可能是更好的考核方法，因为带教可以具体提出修改、增删的建议」，而真实临床经验的学习，目前只能依靠实习生多看、多听、多总结。
不切实际的带教要求，和 200 元/月的补助
临床医生不是全职的教师，也意味着不会有固定的津贴。「说实在的，就是事太多钱又太少」，朱慧显得十分无奈。
根据郑源透露，带教老师每带一个学生有 200 元/月的绩效补助，而补贴数额在每个医院中又各不相同，朱慧所在的医院除了小讲课有少量补贴，其余部分都是出于带教责任的「免费劳动」。
当被问及「带教工作是否有助于晋升」的问题时，徐心宏自嘲地说：「补贴都这么少了，晋升更别指望了，而且你有什么标准确定自己的带教是比别人更有价值的呢？现在我的主动带教，都是为了满足自己的精神需求。」
也有些医院，带教的任务和带教自身考核挂钩。
三十多年前，医学学生毕业后直接进入医院执业，他的医疗水平更直接由就职的医院决定，这也导致医院、医生之间的医疗水平差异越来越大。
为了解决这个问题，1993 年，原卫生部发布了《临床住院医师规范化培训试行办法》，1995 年卫生部颁发《临床住院医师规范化培训大纲》，从国家层面开始推广培训制度。
随后，临床带教制度如雨后春笋，在国内各地生根发芽。研究生、本科生、专科生，其他医院进修生，都开始了在教学医院由带教培训的制度。广东某医院于 1997 年推广带教制度，追踪了 1995～2000 年的毕业生的考试分数、行医表现。调查结果显示，接受过带教培训的学生，考试分数有显著提升；上岗后也能更快适应工作节奏。
在这个过程中，带教变成一项与医生晋升、考核有关的硬性任务。以北京某医院公开的主治医师考核标准为例：医院将医生的门诊数量、收治住院人数、会诊量、病人满意评分、教学等可量化因素，按照不同权重算成总分后排名晋升。
图源：参考文献
在不同的医院细化落实时，不同维度的考核标准差异很大。来自江西某医院的外科医生丁绍峰说，自己所在的医院也同样要求以上几项，但是评分标准有所不同：医院统一要求医生们每年教学分达到 20 分，每一次小讲课加 0.1 分，分数年末清零。
这意味着，假设通过小讲课评上职称，丁绍峰需要在一年内完成 200 次小讲课才能评上职称。按照医院要求，发表一篇 SCI 可以有 20 分教学分，但本科生教育分仍要最少达到 10 分，即 100 次小讲课。对丁绍峰来说，本就有门诊、查房、手术的考核，及支边支农、发表论文的要求，「200 次的高频小讲课」实属不可能完成的任务。
为此，丁绍峰和同事纷纷向上级反映制度的不合理，但一直没有得到回应。工作的压力和强制的带教任务连结下，带教的初心在淡化，逐渐变成压在医生们胸口的石头。
我们需要什么样的临床实习？
从学生的视角来看，是另一种重担——担子的左边是临床工作，右边是临床学习，大部分人无法兼顾。
国内三甲医院、市级以上医疗单位基本上很少招聘临床医学专业本科毕业生，部分专业甚至研究生学历都不再有就业优势，学历和能力影响了部分本科生的就业。
在这样的情况下，专业型硕士研究生毕业后「四证」齐全，学术型研究生在选择规培基地和专业上具有更强竞争力的情况，都使得考研热度升温，部分实习生为了考取研究生旷班、旷课复习考研，毕业后「二战」、「三战」的比例也显著提高。
在这样的现实背景下，本科实习「不再受重视」似乎是一个既定的事实。
但朱慧觉得，实习是十分必要的。她回忆自己的学生生涯，实习给她带来的长线积极影响，其实是对各个科室运转方式的观察，以及将课本上的知识真正落地到实际诊疗中的过程，「我现在的一些内科知识，还是吃的以前实习时候的『老本』。」
朱慧补充，对于临床医生来说，并没有「学会」与「没学会」之分，临床医生要解决的其实是「失误率」的问题，一个医生 0% 的失误率和 1% 的失误率之间，就已经是天壤之别。为了培养医生的「0 失误率」，分阶段的持续学习是必然趋势，实习过程最重要不在于学得多深。
为了制造更合理的实习带教配合方式，有许多医院正在进行带教制度的改进尝试。
北京某医院在尝试采用 PBL+CBL（以问题和病例为基础进行教学）后，显示学生在专科理论、操作技能、临床思维等多个维度都有所提升，教学满意度也相对提高。
PBL+CBL 联合教学法对比传统教学法该院实习生理论考试成绩比较
中国医科大学附属第一医院也尝试将 PDCA 结合情景模拟教学，用于胸外科临床带教。采用 2 组学生作为参照，最终结果显示观察组理论考试、专科技术操作成绩都有所提高。
PDCA 结合情景模拟教学对比传统教学法该院实习生理论考试成绩比较
华西口腔医院为了让学生深入实践，推出了 3 块钱的教学号。医院通过加量、减价的方式，与患者做好了事前的约定，患者在提前知晓的情况下进行选择、交易。（点击查看往期文章：3 块钱就能在华西看病？这波大三甲们学不会）
制度以外，感性的关怀也尤为重要。李晨是浙江某三甲医院的超声科医生，她最终选择超声科也正是因为当年的实习老师。「那次因为一个病人插队，我制止了他，病人要和我吵架，我不敢说什么。我的老师出面批评了那个病人。」而当她在其他科室轮转时，被病人埋怨大部分老师都是不管的。
当然，临床带教制度是个多边形，不只有双方。
带教过程中，医院科教科、承教医生、科室其他医生、护理老师、甚至楼秘等人，分别以什么样更合适的角色出现，都是值得探讨的新方向。