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关于生长激素治疗的最新版本【七】

附录E
生长激素治疗普拉德-威利综合征:PWSA|美国临床咨询委员会共识声明, 2009年6月

自1985年重组人生长激素(GH)的商业发行以来,该药物的治疗用途已在各种医疗条件和遗传综合征中进行了研究。基于当前的医学知识,美国普拉德-威利综合征协会临床咨询委员会起草并批准了本政策声明,以指导卫生保健提供者在普拉德-威利综合征(PWS)患者中使用生长激素治疗。目前, PWSA|USA数据库中60%的个体正在接受生长激素治疗。


目前关于在PWS中使用GH治疗的考虑可分为以下几类:

1. GH治疗患有PWS的婴儿/儿童,以改善身体成分异常并改善线性生长

2. GH治疗成人PWS,改善身体成分异常,提高骨密度


大量研究表明,生长激素缺乏在PWS患儿中经常发生,生长激素治疗对改善这些儿童的生长和身体组成是有效的。生长激素不应替代适当的营养摄入和体力活动。


GH治疗是FDA批准用于PWS患者的。众所周知,生长激素缺乏症是PWS的一部分,生长激素缺乏症的激发试验不适用于患有PWS的儿童是因为:

1)肥胖会影响结果;

2)不同的测试方案给出的结果差异很大 ; 

3)正常/异常GH检测结果的诊断界限仍有争议;以及

4)没有理想的测试方案。

生长激素治疗婴幼儿PWS

多项研究证明了GH治疗对PWS患者的益处,包括但不限于改善瘦体重、减少体脂、增加骨密度和成人身高正常化。此外,患有PWS的婴儿和儿童的GH治疗已被证明可改善力量、敏捷性和运动发育。GH治疗也被证明对PWS患者的氮平衡有积极影响,并增加能量消耗。此外,生长激素治疗可能有助于在热量限制期间保持瘦体重。有证据表明,2岁前开始生长激素治疗是有益的,因为这种治疗对智力和运动发育有积极作用

在决定治疗前,应与孩子的父母或监护人彻底讨论生长激素治疗的风险和益处。同时,应该强调的是,生长激素疗法只是他们孩子的一种治疗工具,应该与适当的营养摄入和身体活动结合使用。生长激素治疗不应被视为饮食和运动的替代品。治疗应采用标准剂量指南(0.18-0.3 mg/kg/周),每日皮下注射,并定期仔细监测临床状态。标准GH治疗包括剂量起始和基于体重的调整。然而,有一些证据表明,瘦体重是GH需求的更好指标,因此,监测临床生长和IGF-1水平有助于确定剂量调整。临床咨询委员会(Clinical Advisory Board)建议,患有PWS的儿童的GH剂量应根据个体而不是特定标准进行调整。临床监测应包括营养状况、身高、体重和头围测量;生长速度计算;骨龄;体格检查;以及测量IGF-1、葡萄糖、胰岛素和甲状腺激素水平,并确保生长和大脑发育所需的充足营养。如果可行,评估身体成分也是有帮助的。

患有PWS的儿童脊柱弯曲异常的风险增加,包括脊柱侧凸和后凸。一般来说,在快速生长期间,这些发现可能首先变得明显或进展更快。没有证据表明GH本身会导致这些异常。患有PWS的儿童,无论是否接受GH治疗,都应至少每年接受一次仔细的背部检查。对于脊柱弯曲异常的儿童,开始或继续生长激素治疗的决定应咨询内分泌学家和在PWS方面有经验的整形外科医生,并与儿童的父母或监护人充分讨论后做出。

患有PWS的儿童容易发生肥胖及其相关并发症,包括葡萄糖耐受不良和2型糖尿病。GH可引起胰岛素不敏感。因此,患有PWS和GH缺乏的儿童在GH治疗期间应仔细监测葡萄糖耐受不良的体征和症状,特别是如果他们严重肥胖(例如,>理想体重的200%)或有糖尿病家族史。常规生化筛查可包括空腹血糖、尿糖试纸或糖化血红蛋白(HbA1c)。如果GH治疗导致糖尿病发生,应停止GH治疗。如果重新开始治疗,GH的剂量应大幅减少。如果GH治疗中出现葡萄糖耐受不良,通常可以用口服降糖药治疗,如:二甲双胍。

PWS患儿呼吸功能障碍的患病率增加,可能与肥胖、肌张力低下或中枢呼吸驱动异常有关。在GH治疗前和治疗过程中,应仔细评估病史和呼吸异常的评估。睡眠呼吸暂停患者在开始生长激素治疗之前或之后,应由肺科医生、耳鼻喉科医生和胃肠科医生进行评估,以确定:

1. 呼吸暂停是轻度或中枢性的(在这种情况下,生长激素不是禁忌症)。

2. 如果呼吸暂停是严重的和阻塞性的,这需要在开始GH之前解决。

3. 有混杂的预先存在的条件,如病态肥胖,上呼吸器官感染,腺样体/扁桃体肥大,或胃食管反流,可能加剧睡眠呼吸障碍。此外, 一些团体建议PWS患者在开始GH治疗前和开始GH治疗后约6-12周进行整夜多导睡眠图(睡眠研究),如果在GH治疗期间出现任何临床症状恶化。


达到最终身高的人和患有PWS的成年人的GH治疗

最近的研究表明,成年PWS患者也能从生长激素替代疗法中获益,改善身体成分、骨密度和运动能力。治疗剂量通常从0.2mg/天开始,并根据需要以0.2mg增量增加,以将IGF-1水平维持在年龄和性别的正常范围内。成人PWS患者中GH缺乏症的患病率并没有很好的记录,但围绕GH缺乏症激发试验的问题与上述儿童相同。然而,目前在美国,保险公司仍然要求通过对患有PWS的成年人进行激发试验来证明生长激素缺乏。


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审核:林晓静
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