真实世界数据揭示：快速启动HIV抗逆转录治疗，实现临床与经济效益双丰收

在全球抗击HIV的漫长征程中，抗逆转录病毒治疗（ART）始终是关键防线。近年来，快速启动ART的理念逐渐兴起，世界卫生组织（WHO）、美国卫生与公众服务部（DHHS）、国际抗病毒学会（IAS）-美国小组及欧洲艾滋病临床学会（EACS）等权威机构相继发布的最新指南，均提倡迅速启动抗逆转录病毒疗法（ART），亦称快速ART、即刻ART或ART快速启动（本文中这些术语可互换使用）。根据这些指南，快速ART被界定为在缺乏完整实验室检测和/或基因型信息的前提下，尽早启动ART治疗，通常在确诊HIV感染后7天内，理想情况下应于确诊当日即刻实施。

这一建议的提出，源于在CD4+细胞水平显著下降前接受治疗的患者，其罹患严重HIV相关疾病、非HIV相关疾病或全因死亡的风险显著降低的研究证据。最新研究进一步揭示，在HIV确诊当日即启动ART，与接受快速ART治疗的患者病毒抑制率提升及随访依从性增强存在显著关联。然而，两项关键试验中，仅死亡率这一结局指标未显现出统计学显著性。最近，针对随机对照试验（RCTs）的额外荟萃分析一致证实，接受快速ART治疗的患者在病毒抑制效果、持续护理率及减少失访（LTFU）方面均有显著改善，但同样未能揭示死亡率的显著差异。

这一推荐背后，是大量关于降低HIV相关疾病风险、提升患者生存质量的研究证据。然而，快速ART在真实世界环境中的实际效果尚存争议。但，快速启动ART在真实世界中的表现究竟如何？它对患者死亡率、失访率、病毒抑制效果有何影响？经济成本上又是否划算？

Ford等人于2018年发表的观察性研究综述指出，快速ART可能增加LTFU风险，这一发现与RCT结果相悖，凸显了进一步证据的必要性。此外，关于快速ART经济效应的研究证据亦相对匮乏。鉴于此，犹他大学团队进行了一项研究，旨在从现实世界视角出发，系统评估快速ART对HIV患者的临床疗效及经济效益。结果发布于AIDS期刊。

doi:10.1097/QAD.0000000000004046

ART问世以来，极大地改变了HIV感染的疾病进程，让患者的生命得以延长，生活质量显著提高。快速启动ART更是被寄予厚望，理论上，尽早抑制病毒复制，能有效减少免疫系统损伤，降低各类疾病风险，甚至在预防HIV传播上也能发挥关键作用。

只是，现实并非如此简单。

在过往的研究中，快速ART的效果存在诸多争议。部分随机对照试验（RCT）显示，快速ART在病毒抑制、护理保留率等方面表现出色，但对死亡率的影响却不显著。而一些观察性研究的结果更是让人困惑，比如Ford等人在2018年的回顾研究发现，快速ART可能会增加患者失访率（LTFU），这与RCT的结论背道而驰。

在经济层面，快速ART的成本效益也缺乏足够的证据支撑。对于医疗资源有限的地区和国家，治疗成本是一个无法忽视的关键因素。如果快速ART在经济上不具备优势，推广起来必然困难重重。所以，从真实世界的角度，全面评估快速ART的临床和经济效果，显得尤为迫切。这不仅关系到每一位HIV感染者的健康，也影响着公共卫生政策的制定和医疗资源的合理分配。

为了揭开快速ART在真实世界的“真面目”，研究者们进行了一项系统评价和荟萃分析。

在搜索策略上，研究团队全面出击，检索了PubMed、Embase、WebofScience和ProQuest等权威数据库，时间跨度从2017年1月到2023年1月，还对Ford等人2018年研究中的参考文献进行了筛选，确保不遗漏任何有价值的信息。

筛选研究时，他们遵循严格的标准。对于临床结果的研究，只纳入观察性研究；经济结果方面，则选择实施成本效益分析（CEA）或成本分析的研究。如果研究涉及ART用于HIV治疗以外的目的，如预防，就会被排除在外。

数据提取工作由四位独立审查员严谨完成，遇到分歧会通过共识或与其他审查者讨论解决。在质量评估环节，采用ROBINS-I评估临床研究质量，用ECOBIAS和Larg与Moss的检查表分别评估CEA和成本分析研究。

统计分析时，临床结果中的死亡率、失访率等数据，通过随机效应模型进行荟萃分析；经济结果由于影响因素复杂，只进行定性综合。所有分析使用Stata18.0和R4.1.1软件，以双侧P=0.05作为显著性标准。

此次研究共纳入62项研究，其中51项报告临床结果，11项报告经济结果。

图1. PRISMA流程图

临床研究大多在2018年后发表，非洲是研究开展最多的地区，其次是美国和亚洲。

研究对象主要是成年HIV感染者，也涉及儿童、青少年、孕妇等特殊群体。快速ART的定义多样，多数研究依据HIV诊断后的天数，也有根据CD4+计数、首次护理就诊当天等进行定义。经济研究中，多数是CEA研究，使用了数学动态模型、马尔科夫模型等多种方法，且分布在不同地区。

表1.回顾中报告临床结果的选定研究的一般特征

CS，横断面; LTFU，失访; M，死亡率; P，前瞻性;QE，准实验性的; R，回顾性; VL，病毒载量; VS，病毒抑制。

1.死亡率

51项临床研究里，20项报告了死亡率结果，7项有调整效应数据。其中3项将快速ART定义为HIV诊断后7天内的研究显示，快速ART能显著降低患者死亡风险，调整风险比（aRR）为0.80（95%CI：0.65-0.98），且不存在异质性。进行敏感性分析时，纳入所有快速ART定义的研究后，结果依然显著，aRR为0.82（95%CI：0.69-0.96），不过存在中等异质性。这表明，快速启动ART确实能为患者带来生存获益。

图2.研究的荟萃分析报告了调整后的效果，并使用快速ART的定义为艾滋病毒诊断后7天内

2.失访率

21项研究报告了LTFU结果。6个月时，4项有调整效应数据的研究中，3项定义快速ART为7天内的研究显示，快速ART使LTFU风险升高，aRR为1.33（95%CI：1.15-1.55），异质性低。敏感性分析下，结果依然提示风险升高，且异质性中等。12个月时，3项均定义快速ART为7天内的研究，其汇总调整RR为1.18（95%CI：0.74-1.89），但异质性高。这说明快速ART在LTFU方面存在问题，需要引起重视。

3.病毒抑制

34项研究报告了病毒载量相关结果。因研究有限，针对病毒载量低于50拷贝/ml和200拷贝/ml的情况，均未进行荟萃分析。不过有个别研究显示，快速ART与较高的病毒抑制有关，但也有研究得出相反结论，整体效果还需更多高质量研究验证。

4.其他（美国地区结果）

在美国开展的15项研究中，多数报告了病毒抑制结果，部分涉及死亡率和LTFU。在病毒抑制方面，快速ART效果不一，部分研究显示其病毒抑制率更高，部分则无差异。死亡率方面，2项研究表明快速ART风险更低，但定义有所不同。唯一报告LTFU的研究显示其有降低趋势，但无统计学意义且未控制混杂因素。

9项CEA研究中，多数报告了质量调整生命年（QALY）和避免HIV传播的结果。

与非快速ART相比，4项研究显示快速ART能节省成本，5项表明其具有成本效益。报告的增量成本效益比在494美元/QALY（印度，2022年）到34689美元/QALY（西班牙，2022年）之间。快速ART避免的HIV传播比非快速ART多2%-81%，增量QALYs范围为0.039-0.78。2项成本分析研究也显示，治疗前36个月，快速ART的每月每位患者成本（PPPM）低于非快速ART。这表明，从经济角度看，快速ART具有一定优势。

综合本次系统评价和荟萃分析，快速启动HIV抗逆转录病毒治疗在真实世界中展现出明显的优势和亟待解决的问题。

在临床方面，快速ART对降低患者死亡率效果显著，这一成果在主要分析和敏感性分析中均得到验证，为患者的生命健康提供了重要保障。

然而，快速ART导致的失访率（LTFU）增加不容忽视。这可能与研究多来自资源有限地区、医疗资源不足、患者压力大等因素有关，也可能存在观察性研究的选择偏差。LTFU不仅影响患者个体的治疗效果，还会导致病毒反弹、耐药性增加，甚至加剧HIV传播，危害社会公共卫生。虽然快速ART在病毒抑制方面有一定潜力，但由于本研究中相关数据有限，还需更多高质量的真实世界研究加以证实。

在经济层面，快速ART表现出成本效益优势，无论是节省成本还是具有成本效益，都为其推广提供了经济支持。不过，CEA研究存在显著异质性，且缺乏美国等地区的研究，其在不同地区的长期效益和成本效益权衡仍需深入探讨。

从政策制定角度，政府和相关部门应参考这些研究结果，制定有利于快速ART推广的政策。加大对医疗资源匮乏地区的投入，改善医疗条件，提供更多的咨询和支持服务，减少患者因资源不足导致的失访。

未来，还需要更多精心设计的研究，统一快速ART的定义，深入探究其在不同地区、不同人群中的效果，全面评估对社区和公共卫生的影响。多学科协作，从临床、心理、社会等多方面入手，共同推动HIV防治工作的发展，让快速ART更好地造福患者，为终结HIV流行贡献力量。

参考文献：Duong KNC, Schmutz HW, Ben-Umeh KC, et al. Real-world clinical and economic outcomes from rapid start antiretroviral therapy in HIV: systematic review and meta-analysis. AIDS. 2025;39(3):241-252. doi:10.1097/QAD.0000000000004046