作者：徐化洁 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
女性，31岁，江苏盐城人，2023-04-10入中山医院感染病科。
主诉：咳嗽咳痰伴咯血3年余，加重1周。
现病史：
2020-01-01 咳嗽伴有少许咳痰，2020-03出现咯血，约10ml，附近社区医院予静滴抗菌药物（具体不详），咳嗽无好转。
2020-07-10 咳嗽咳痰加重，外院胸部CT：左肺下叶炎症伴不张。2020-08再次咯血，继续抗感染治疗。
2020-09-03 胸部CT：左下肺感染。2020-09-21当地医院呼吸科住院，胃镜：食管距门齿约35cm左前壁局部黏膜缺损；钡餐：食管瘘。之后出现发热、咯血，予鼻饲置管、抗感染等治疗。
2021-01-01予江苏省某三甲医院多次行内镜下缝合，效果不佳。2021-02-19予上海某三甲医院行食管支架+胃造瘘术，术后恢复可。03-19移除食管支架，04-05恢复经口进食，无明显不适，04-21内镜下取出胃造瘘管。
2021-09-10 受凉后再发咳嗽，胸部CT：左下肺炎。社区医院予头孢菌素抗感染后好转。此后仍反复咳嗽咳痰，抗感染后可缓解。
2022-07-05 再发咳嗽咳痰，抗感染治疗无效，再次就诊上海该三甲医院，复查胃镜：反流性食管炎，未见食管瘘。予奥美拉唑+莫沙必利口服。
2022-09 仍有咳嗽咳痰，于上海该三甲医院行支气管镜，肺泡灌洗液烟曲霉IgM阳性，余微生物检查阴性，予伏立康唑+左氧氟沙星抗感染。仍然反复咳嗽咳痰伴有咯血。
2023-04-01 咳嗽咳黄痰，伴咯血，偶伴呕吐，为查找左下肺病灶及咯血原因，04-10收住中山医院感染病科。
二、入院检查（2023-04-11）
【体格检查】
T 36.4℃，P 100 次/分 ，R 20次/分，BP 111/86 mmHg。
神清，左下肺可及少许湿啰音；心律齐，心前区未闻及杂音；腹平软，全腹未及压痛、反跳痛。
【实验室检查】
血常规：WBC 8.74×10^9/L，N 52.0%，Hb 102g/L，Plt 307×10^9/L。
炎症标志物：hsCRP 10.9mg/L，ESR 50mm/h，PCT 0.03ng/mL。
生化：Alb 41g/L，ALT/AST 12/14U/L，sCr 55μmol/L。
T-SPOT.TB：抗原A/B 0/2（阴性/阳性对照：0/436）；G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、EBV-DNA、CMV-DNA均阴性。
肿瘤标志物、自身抗体：阴性。
【辅助检查】
胸增强CT：两肺炎症伴渗出，左下肺脓肿伴部分不张，左下肺部分支气管扩张。
心超：未见异常。
心电图：正常心电图
三、临床分析
病史特点：青年女性，反复以咯血、咳嗽咳痰伴发热起病，多次胸部CT可及左下肺斑片性病灶，时有两肺散在炎症病灶，抗感染治疗后好转；可能有食管瘘导致肺部感染可能，但手术治疗后仍有反复左下肺感染病灶。目前仍有咯血伴咳嗽咳痰，WBC 8.74X10^9/L，N 52.0%，CRP 10.9mg/L，ESR 50mm/H，PCT 0.03ng/mL。综合目前资料，需考虑以下咯血伴咳嗽咳痰的鉴别诊断：
(一) 肺部感染性疾病：青年女性，多次以咯血伴咳嗽咳痰起病，胸部CT可见左下肺斑片性病灶，需考虑肺部感染性疾病，但相关病原体需鉴别：
厌氧菌：患者发病过程出现食管瘘，抗感染治疗后好转，需考虑厌氧菌所致左下肺感染可能。一般食管瘘病因解除后，肺部感染会得到改善，但该患者在食管瘘术后仍有反复咯血伴咳嗽咳痰，该疾病目前导致的左下肺感染可能性小。
肺曲霉菌：可表现为反复咯血、咳嗽等表现，但一般抗感染治疗效果不佳，且多有G试验及GM试验阳性，可完善痰曲霉培养、痰真菌三项核酸检测及痰NGS等鉴别；
分枝杆菌：包括结核分枝杆菌或非结核分枝杆菌，均可引起咯血、咳嗽咳痰伴发热症状，但一般抗生素治疗多效果不佳，且肺结核T-spot多为阳性，可完善痰及气管镜肺泡灌洗液微生物检查包括NGS等进一步评估；
支气管扩张伴感染：以慢性咳嗽、大量脓痰，反复咯血（尤其感染加重时）为临床表现，高分辨率CT可见支气管扩张、管壁增厚等。该患者仅左下肺见少许支气管扩张表现，暂不考虑。
(二) 肺肿瘤性疾病：年轻患者虽少见，但需警惕腺癌或类癌，胸部CT可能显示肿块、毛刺征或淋巴结肿大，支气管镜活检或CT引导下穿刺完善病理可排查。
(三) 先天性肺发育异：
肺隔离症：是一种先天性肺发育异常，病灶多位于左下肺，密度均匀、边缘清楚，很少钙化。本例患者多次起病时完善胸部CT可见左下肺病灶，伴有咯血、咳嗽咳痰等表现，需高度警惕该疾病，可完善胸主动脉CTA进一步排查；
肺动静脉瘘：可导致咯血，胸部CT可见肺内异常血管影，可能伴遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）表现（鼻出血、家族史）。本例患者未见明显异常血管影，暂不考虑；
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2023-04-11 予以哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h ivgtt 经验性抗感染。
2023-04-12 胸主动脉CTA：右位主动脉弓上分支开口变异，左锁骨下动脉开口狭窄，弓后部管腔局限性膨突（憩室可能）；左下肺实变灶，肺隔离症伴感染机会大，食管下段瘘口待排，两肺炎症。
2023-04-13行支气管镜：气管及右侧各级支气管管腔通畅，粘膜光滑，隆突锐利，未见新生物及瘘口。左侧支气管：各支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物及瘘口。左下叶后基底段见脓性分泌物溢出，予吸除，于左肺下叶后基底行灌洗，送微生物检验及mNGS。
2023-04-14 灌洗液涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，Xpert.TB阴性，GM试验、隐球菌荚膜抗原阴性，mNGS阴性。
2023-04-17 胸外科会诊：1.建议完善胃镜除外食管瘘可能；2.建议积极抗感染、止血等对症治疗；3.除外食管瘘后，可考虑行手术切除病肺与异常主动脉来源供应肺部血供血管。
2023-04-17 予出院，待感染好转后评估手术时机及指征。
出院后随访：
2023-12-28 胃镜：距门齿35cm可见憩室，憩室囊带可见少量食物，口侧可见修补缝线锚定末端，肛侧黏膜增生样隆起，未见瘘口；胃体下部大弯原胃造瘘处已愈合。
2024-01-11 我院胸外科行胸腔镜下肺楔形切除+肺隔离结扎术，手术探查左下肺膈面胸膜广泛粘连，分离粘连，发现肺底部与前纵膈扩张的食管憩室粘连致密，小心分离，发现异常动脉供血血管，组织夹结扎隔离肺异常动脉血管。考虑肺叶切除分离困难，为避免损伤食管，遂膨肺后予美外直线切割缝合器楔形切除左下肺支扩肺组织。
2025-03-10 仍有咳嗽咳痰，咯血较前好转。胸部CT：左下肺炎症病灶，左下肺部分支气管扩张。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断
左下肺隔离症伴感染
诊断依据
患者青年女性，以反复咯血、咳嗽咳痰伴发热起病，多次胸部CT可及左下肺病灶，一般抗感染治疗后症状可缓解。病程中发现食管瘘，治疗后仍有反复左下肺炎。2次气管镜微生物送检未查出明确病原体。我院胸主动脉CTA考虑肺隔离症机会大，反复评估后行胸腔镜手术，术中发现异常动脉供血血管，组织夹结扎隔离肺异常动脉血管。术后患者咯血好转，仍有反复咳嗽咳痰，复查胸部CT可及左下肺炎，故诊断之。
六、经验与体会
该患者为青年女性，以咯血伴咳嗽咳痰起病，多次胸部CT可及左下肺炎，抗感染治疗后症状可缓解，但是病情反复，需高度警惕该疾病不是普通的肺炎，结合患者年轻起病及病灶位置，需怀疑肺隔离症可能，完善胸腹主动脉CTA排查。肺隔离症（Pulmonary sequestration，PS）是仅次于先天性肺气道畸形的第二大先天性肺畸形，占所有先天性肺畸形的0.15%～6.45%，人群中发病率为1/20,000 。根据是否具有独立的脏层胸膜覆盖肺实质以及静脉回流情况，PS可分为叶内型和叶外型。叶内型PS更多地被认为是一种与支气管阻塞、肺炎或胸膜炎相关的后天性疾病，很少与其他先天性疾病相关。相反，叶外型PS则被认为是一种起源于原始前肠的先天性疾病，常伴随其他先天性异常，如先天性膈疝和先天性囊性腺瘤样畸形。叶内型较为常见，约占75%左右，而叶外型相对少见，约占15%到25%。叶内型多发生于左下肺。结合本例患者临床表现，考虑为肺隔离症叶内型。
PS特征是形成一个无功能的肺组织团块，该团块与气管支气管树不相通，并从体循环接收异常的血管供血增强CT扫描显示PS可表现为多种不同表现，包括肿块、囊肿、支气管扩张或肺不张。PS的确诊需要确定隔离肺组织的异常动脉供血。有研究显示胸主动脉（1384例，76.55%）和腹主动脉（334例，18.47%）是PS的两个最常见动脉供血来源，供血动脉数量包括1条（79.09%）、2条（15.99%）和2条以上（4.92%）。本例患者胸主动脉CTA及胸腔镜下手术证实供血动脉来自胸主动脉。
尽管目前尚未制定PS治疗的既定指南，但手术切除已被普遍接受为大多数PS患者的首选治疗方法，无论有无症状。手术治疗可以实现以下目标：切除病灶、确诊、避免并发症发生和争议性肿瘤形成 。本例患者虽然进行了手术治疗，但因术中发现左下肺膈面胸膜广泛粘连，肺底部与前纵膈扩张的食管憩室粘连致密，为避免损伤食管，切除的病灶面积较小。术后患者咯血较前好转，但仍有反复咳嗽咳痰表现，近期胸部CT可及左下肺炎未好转，需进一步完善病原学，积极抗感染治疗以获得更好的预后。
参考文献：
[1]Yuyang Gao, Wenli Xu, Wenyan Li, et al. Epidemiology and prevalence of pulmonary sequestration in Chinese population, 2010-2019. BMC Pulm Med. 2023 Jan 9;23(1):8.
[2] Siying Ren, Lulu Yang, Ying Xiao, et al. Pulmonary sequestration in adult patients: a single-center retrospective study. Respir Res. 2023 Jan 12;24(1):13.
[3] Gabelloni M, Faggioni L, Accogli S,et al. Pulmonary sequestration: what the radiologist should know. Clin Imaging. 2021;73:61–72.