慈善资助中存在“视而不见”的重大机会？

导读

Foreword

插图：埃里克·尼奎斯特（Eric Nyquis）

在慈善资助的众多机会中，美国过量用药（overdose）危机是一个极为特殊的案例。这个危机规模巨大，为资助者提供了大量机会，能够以较低成本在大规模范围内挽救生命。相比之下，慈善事业所关注的其他大多数重大问题（例如气候变化、癌症），要产生实际效果，其边际成本往往很高，且/或我们能做的只是投资于那些仍在努力验证概念的新想法。那么，究竟是什么导致了慈善事业对过量用药危机缺乏兴趣？

过量用药是 50 岁以下美国人的头号死因，超过了心脏病、癌症、新型冠状病毒（COVID-19）感染、车祸、自杀和他杀。在截至 2024 年 6 月的 12 个月内，美国因过量用药死亡的人数高达 96,800 人。为了更直观地理解这个数字，要知道美国艾滋病死亡人数的年峰值是 51,670 人，越南战争中美国阵亡人数总计 40,934 人，而 2022 年美国枪支相关的杀人案件数量为 19,651 起。自 2019 年以来，在不同种族和性别中，美国原住民和非洲裔男性的过量用药致死率一直居高不下。

美国疾病控制与预防中心（CDC）和世界卫生组织（WHO）推荐了一系列基于证据的最佳实践（evidence-based best practices），用于减少全人群因过量用药死亡的情况。其中一些举措在几十年前就已证明其安全性和有效性。大多数举措的成本远低于那些效果较差但容易被医疗保险报销的治疗方法。例如，分发纳洛酮（naloxone）——一种能够迅速逆转阿片类过量用药的药物。

北美阿片类药物危机斯坦福-柳叶刀委员会（Stanford-Lancet Commission on the North American Opioid Crisis）认为，扩大纳洛酮的发放范围是减少因过量用药致死的最大机遇，并预测如果发放量增加 30%，死亡人数将减少 25%。不仅如此，发放纳洛酮的成本也很低。根据旧金山公共卫生部的数据，向海洛因使用者分发纳洛酮以逆转过量用药，每防止一起过量用药导致的死亡，其增量成本效果比（incremental cost-effectiveness ratio）为 438 美元。而我所在的组织——过量用药危机应对基金（Overdose Crisis Response Fund），收集了来自17个州受资助组织的数千份过量用药抢救报告，发现每例过量用药抢救的边际成本可低至41美元。

增加纳洛酮的发放并不仅仅是一种权宜之计。早在十年前，马萨诸塞州在全州范围内实施纳洛酮分发计划的前后，所收集的过量用药率数据已证明，所谓纳洛酮发放会因道德风险效应（moral hazard effects，指受助方在获得资助后，由于信息不对称，可能从事一些不利于资助方的行为，如滥用捐赠、提供虚假信息等。这些行为会损害资助方的利益，降低资助的效果和价值）而使净过量用药死亡率增加的担忧，是一个毫无根据的迷思。此外，美国一项针对76,325名过量用药幸存者的全国性研究发现，超过93%的人在一年后仍然活着。这一发现表明，用纳洛酮抢救过量用药者并不仅仅是（徒劳地）将死亡推迟几天或几周，而是可能为他们争取数年的治疗和康复时间。

尽管针对50岁以下美国人首要死因——过量用药危机，扩大纳洛酮发放规模具有明确的低成本、高效益和直接救命的优势，慈善界对此感兴趣的却寥寥无几。一项针对全美纳洛酮发放项目的调查发现，59%的项目年预算低于10万美元，34%的项目预算甚至不足2.5万美元。在这种资金极为有限的情况下，这些项目的创始人虽在全力拯救生命，却连自身的基本生计都难以维持。

慈善资助者可能会回应说，过量用药危机是一个需要公共部门资金牵头解决的问题。然而，美国公共部门在过量用药应对方面的资金投入，包括从阿片类药物诉讼和解中拨出的款项，其分配过程往往受民意左右，而非基于公共卫生的考量。公共资金的投入更多地取决于选民的政治和文化接受度，而不是基于科学验证的安全性和有效性证据。实际上，公共部门需要私人慈善机构的支持，以降低那些基于证据、尚未在政治上可行的干预措施的风险。

▍资助者偏好与民众需求

多年来，我一直在努力吸引私人慈善机构对应对过量用药危机的支持。根据我的经验，资助者忽视应对过量用药的工作主要有两个原因。

1. （美国）慈善界更执着于概念框架，而非具体的影响力（Philanthropy is more committed to conceptual frameworks than to tangible impact）。在过量用药危机期间，慈善资金的几种资助趋势此消彼长。所有这些趋势都与过量用药问题的应对格格不入。让我感到抓狂的是，一些资助者更热衷于他们选定的变革理论（theory of change），而非直接、低成本且迅速地去防止生命的逝去。

我与资助者的对话通常如下：

资助者：“我们只资助系统性变化（systems change）。”

我：“这是否意味着在修复美国联邦医疗系统（Medicare）之前，我们不能花438美元来拯救一个人的生命？”

资助者：“我们只资助健康的社会决定因素（social determinants of health）。”

我：“这是否意味着在解决贫困问题之前，我们不能花438美元来拯救一个人的生命？”

资助者：“我们只资助健康公平（health equity）。”

我：“过量用药应对组织并不只针对美洲原住民和非裔美国男性，但鉴于这两个群体的人均过量用药死亡率最高，过量用药应对资金可能是实际拯救他们生命的最便宜、最简单的方式。”

资助者：“我们只资助有效利他主义（effective altruism）。”

我：“今年，你是否发现了许多以人均不到438美元的成本拯救生命的良机？因为我看到‘有效利他主义’将数千万美元投入人工智能和农场动物福利面临的威胁时，不得不怀疑你可能忽略了这些机会。”

2.一些慈善事业追随公众舆论，而非引领它。在许多着手处理过量用药危机工作的从业者看来，慈善事业在识别不公正现象和支持受污名化群体方面并未超越大众。相反，慈善事业似乎是公众舆论的滞后指标，这一点从公众意识临界点事件（如桑迪胡克枪击案、黑人的命也是命）之后新资金的突然大量涌入中得到了证明。

对于那些处理不太广为人知的社会议题的从业者来说，资助者看上去更像是因为希望参与那些公众意识已经足够高的问题才选择一个项目领域，而不是从发现了能够带来渐进和实际影响力的角度出发的。许多参与解决过量用药危机工作的人怀疑，我们的问题只是因为没有足够民意支持，才无法吸引慈善支持。

▍产出优先于理论

慈善事业未能解决过量用药危机，提供了一些具有普遍意义的启示，可以帮助资助者在各领域的资助中避免忽视明显的、有影响力的机会。

首先，净现值（net present value，NPV）分析是一种定量决策方法，它促使我们认识到：影响力不仅取决于所获收益的规模，还取决于实现这些收益所需的时间及其实现的可能性。更多地依赖净现值可以帮助资助者将变革理论回归其应有的位置——作为追求影响力的手段，而不是将其本身作为目的。

例如，执着于“系统性变化”或“健康的社会决定因素”的做法就无法通过净现值检验，因为这些方法不考虑潜在的时间进度或成功的可能性，只寄希望于巨大的回报。这些方法更倾向于资助高尚的失败（noble failures），而非轻松的成功（easy wins）。

有效利他主义宣称追求经过量化验证的影响力机会，因此似乎会倾向于支持低成本、确定且短期的投资，以拯救因过量用药而濒临死亡的生命。然而，有效利他主义的支持者却忽视了过量用药这个问题。其中，至少有两个原因可以解释这一现象。

首先，尽管有效利他主义表示对所有生命的慈善回报一视同仁，但其资助者似乎将关注范围限定在他们偏好的人群上。其次，有效利他主义在“长期主义”（longtermism）概念的名义下，倾向于支持那些让资助者感觉自己在参与科学创新的领域。如今，每年有十万美国人因过量用药而死亡。而有效利他主义社区中热议的“人工智能的威胁”，预计何时会导致同等规模的死亡呢？

资助者可以通过保持一定的逆向思维，避免忽视那些容易获得的成功机会。例如，他们需要留意同行机构何时像私营部门的增长型投资者（growth investors，倾向于投资增长强劲的领域）一样，即便按每美元的影响力来算“成本”已经过高，也继续追逐热门领域。过量用药危机表明，对于愿意像价值型投资者（value investors，倾向于寻找具有高增长潜力的领域，其当前市场价格低于其内在价值）那样行事的资助者来说，存在大量未被挖掘的影响力可供发挥——即那些不愿随大流、专寻高性价比机会的资助者。

但资助者若想超越公众舆论，识别出社会影响力领域容易达成目标的机会（low-hanging fruit），最简便的方式或许是关注那些最不易引发同情的群体。圣裘德儿童研究医院（St. Jude Children's Research Hospital）每年治疗约8,000名儿童癌症患者，除研究资助和报销服务的收入外，还筹集了约25亿美元慈善资金。相比之下，过量用药每年导致约10万人死亡，而全美各地的组织却难以筹集到438美元来挽救下一个生命。

过量用药危机为慈善领域提供了一个可推及的假设：某个群体获得的同情心与其潜在的救助效益呈反比关系。面对慈善领域倾向于对更容易被同情的对象提供支持的偏见，那些对人类生命价值有广泛且客观认知、将影响力置于首位并愿意“逆行”的资助者，拥有大量机会从中挖掘被遗漏的影响力。

科林·德怀尔是“过量用药危机应对基金”的创始人，也是斯坦福大学商学院的前驻校社会企业家。