全球范围内，每年新增约1860万糖尿病足溃疡（Diabetic Foot Ulcers，DFU）病人[1]。1型或2型糖尿病患者出现足溃疡的终生风险高达34%[2-3]。
大约 50% 的DFU病人发生感染，其中高达 20% 需要住院治疗；15% 至 20% 的中度至重度感染最终导致下肢截肢[4-5]。
糖尿病足溃疡患者的 5 年死亡率为 30%，足以上截肢患者的死亡率大于 70% [6]。
一项针对糖尿病患者的荟萃分析显示，糖尿病足溃疡患者的粗略死亡率为每 1000 人年 231 例，而无糖尿病足溃疡患者的死亡率为每 1000 人年 182 例[7]。
一，DFU的病理生理概述
糖尿病足溃疡是糖尿病患者的感觉、运动和自主神经病变的结果[3]。
感觉神经病变导致保护性感觉丧失；运动神经病变会导致足部畸形和生物力学异常，而自主神经病变会导致皮肤的视觉共弹性变化，例如皮肤过分干燥[3]。
负重时足部反复撞击引起的轻微创伤和炎症可导致愈伤组织下方出血，在去除愈伤组织时表现为全层溃疡（即损伤延伸到表皮和真皮以下进入皮下组织）[3]。
糖尿病足溃疡发展的其他机制包括持续低压力，例如来自紧身鞋导致组织坏死；或极高的外部压力，例如尖锐物体导致直接机械损伤[3]。
DFU的机制示意图，参考3
二，DFU的筛查
所有糖尿病患者都应由全科医生或足病医生每年“至少”进行一次足部评估检查。建议任何有糖尿病足溃疡病史的患者“至少”每三个月进行一次足部评估。
评估内容包括：识别危险因素，包括周围神经病变和周围血管疾病，以及检查溃疡（如果存在）。
尽量发现有溃疡“风险”的糖尿病患者，评估皮肤破损的任何早期迹象，开始适当的管理以防止进展，并在有指征时转诊患者。
具体内容还应包括趾甲护理问题、鞋不合适导致皮肤过度受压、真菌感染迹象和胼胝形成。
1，病史询问：
医生应该询问并记录如下问题：
- 糖尿病持续时间、
- 总体血糖管理、
- 有无微血管或大血管疾病、
- 既往足部损伤导致畸形或溃疡的既往史、
- 下肢血管搭桥手术或截肢史、
- 有无跛行
- 吸烟史
在询问足部不适时，应这样操作[8]：
①，感觉如何？
灼热、麻木或刺痛（2 分）;疲劳、痉挛或疼痛 （1 分）。最大值为 2 分。
②，症状的部位是什么？
足（2 分）;小腿 （1 分）;其他地方 （无积分）。最大值为 2 分。
③，这些症状是否曾在夜间吵醒您？
是 （1 分）。
④，症状出现的时间是什么时候？
晚上更糟（2 分）; 白天和黑夜都有 （1 分）; 仅在白天出现（无积分）。最大值为 2 分。
⑤，症状如何缓解？
四处走动（2 分）; 站立 （1 分）;坐着或躺着或没有缓解（无积分）。最大值为 2 分。
根据总积分可以确定神经病变的严重程度：
●0 到 2 ： 正常
●3 至 4 ：轻度
●5 到 6 ： 中等
●7 至 9 ：严重
上述为英国设计的糖尿病神经病筛查程序。医生也可以参考密歇根神经病变筛查工具(Michigan Neuropathy Screening Instrument, MNSI)，或者犹他州早期神经病变量表(Utah Early Neuropathy Scale, UENS)作为糖尿病神经病变筛查操作工具。
MNSI，来自Uptodate临床顾问
UENS，来自Uptodate临床顾问
糖尿病还可以带来糖尿病性肌萎缩与腰骶神经根神经丛神经病(lumbosacral radiculoplexus neuropathy, LRPN)。
通常以急性发作的不对称或单侧下肢疼痛为始发症状，随后出现进行性肌无力。一项研究中，发病时64%的患者症状和体征分布在近端(髋部、股部、臀部或背部)，其余36%的患者分布在远端(足或下肢)。 疼痛可能为刺痛、跳痛、烧灼痛或钝痛，痛觉超敏常见。
LRPN症状通常在数周至数月内变得更广泛和对称。几乎在所有病例中，症状和体征都会进展至对侧肢体和下肢远端。在一项研究中，88%的患者最初为单侧症状，但到中位时间约3个月时97%发展为了双侧症状。
临床检查常显示肌萎缩和下肢反射减弱。患者大多会在病程中需要使用行动辅具，约一半患者需要轮椅辅助。
症状可能会进展6个月或更长时间，然后逐渐改善，大多数患者至少部分恢复。
这类症状往往也会伴随足部病变；比如去神经支配化导致了足部肌肉萎缩等。
注意跖骨之间的深凹陷，蚓状肌和骨间肌的去神经支配导致的肌肉萎缩，参考9
锤状趾也是由于蚓状肌去神经支配引起的，参考9
2，足部体检
全面足检查应包括视诊、评估足部动脉血管和检测保护性感觉是否丧失。
①皮肤视诊
应评估足皮肤是否完整，尤其是足趾之间和跖骨头下的皮肤。可能预示正在形成足溃疡的表现包括：
●相邻足趾之间出现病损(鞋子太紧产生的压力将其挤在一起)
●足趾之间有浸渍(由于足癣，也称香港脚)；这些病损通常无痛，可能直到随后发生细菌感染时才发现
●足母囊炎(胼胝形成部位)
红斑、皮温升高或皲裂可能提示组织损伤。若有既存足溃疡的证据，需进一步评估。
②足部动脉血管的评估
评估外周动脉疾病的方法是：询问跛行史，并评估足动脉搏动、皮温，以及足下垂时有无皮肤发红(一种晚期表现)。若足动脉搏动消失，则评估腘动脉和股动脉搏动。
一些体格检查结果的特异性较低，不能用于指导进一步处理，如脉搏减弱、皮温降低、皮肤变薄、毛发减少和肤色青紫。
怀疑外周动脉疾病时应检查 踝-肱指数（Ankle-brachial index， ABI；一种无创动脉检查)，以指导进一步处理，但该检测用于糖尿病患者的敏感性可能较低，因为存在血管钙化或不能检出微循环疾病。
对于糖尿病患者，最佳的选择是趾-肱指数（Toe-brachial index，TBI）[10]。
测定TBI时应将充气袖带套在某个脚趾。通常选择大脚趾，如果已切除也可选择其他脚趾。将光电极置于脚趾尖，使用红外光采集PPG动脉波形。外光被传递至皮肤表层，反射的部分被光电极内的光传感器接收。信号与皮肤循环中的红细胞数量成正比。
与测定踝部和腕部血压一样，对脚趾袖带充气，直至PPG波形变平，然后将袖带缓慢放气。当基线波形重新出现时，记录收缩压。记录下的脚趾收缩压与2个肱动脉血压中的高值之比即为TBI。
踝部与脚趾的血压通常相差20-30mmHg，所以正常TBI为0.7-0.8。脚趾绝对血压>30mmHg有利于伤口愈合，但糖尿病患者的伤口愈合可能需要脚趾血压>45-55mmHg [10] 。
TBI的测量，参考11
③评估保护性感觉是否丧失
使用Semmes-Weinstein 5.07（10g）单丝纤维检测保护性感觉是否丧失，加上以下任意一项：振动觉（采用128Hz音叉或生物振动感觉阈值测定仪检测）、针刺感觉和踝反射。
针刺检查最好使用清洁、安全的新针，使用后丢弃至利器盒。
10g单丝纤维检测皮肤保护性感觉是否丢失，参考12
10g单丝纤维检测的皮肤的12个部位，Uptodate临床顾问
振动觉的操作如下：采用128Hz的音叉进行，将音叉置于拇趾背的骨突处(紧挨甲床)。最快捷的方法是让患者报告振动觉开始和逐渐减少至振动停止的感觉。应在每个拇趾进行2次。
三，DFU的预防
除了全面足检查，还应建议所有患者接受预防性足护理。这些推荐对于已有神经病变的患者尤其重要。
●不要吸烟
●不要赤足行走，即使是在家中，尤其不要在热的平台或热沙上行走
●洗脚前先检查水温
●按足趾形状修剪趾甲，并用甲锉除去锐利边缘，不要修剪表皮
●用温水洗脚，让足彻底干燥(包括足趾之间)，每日检查足部
●鞋子应舒适，不要过紧，如果足有畸形或有溃疡史，应穿定制鞋子
●袜子应合脚且每日更换
对于前述评估里的“糖尿病神经病变严重”患者，除了上述足护理措施，还有多种策略利用压力传感器、测温装置和遥测技术监测极高危患者，可能有助于早期发现和预防。定制减压鞋也有助于降低足溃疡的复发风险。
对于已有过足溃疡的患者的诊疗细节将后续讨论。
参考资料：
1，Zhang Y, Lazzarini PA, McPhail SM, van Netten JJ, Armstrong DG, Pacella RE. Global disability burdens of diabetes-related lower-extremity complications in 1990 and 2016. Diabetes Care. 2020;43(5):964–974. doi: 10.2337/dc19-1614
2，Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, et al. Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care 2008; 31:1679.
3，Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence. New Engl J Med 2017;376(24):2367–75. doi: 10.1056/NEJMra1615439.
4，Petersen BJ, Linde-Zwirble WT, Tan TW, et al. Higher rates of all-cause mortality and resource utilization during episodes-of-care for diabetic foot ulceration. Diabetes Res Clin Pract. 2022;184:109182. doi: 10.1016/j.diabres.2021.109182
5，Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA, et al. Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Foot Infection in Persons With Diabetes: IWGDF/IDSA 2023. Published 2023. Accessed June 12, 2023.
6，Armstrong DG, Swerdlow MA, Armstrong AA, Conte MS, Padula WV, Bus SA. Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer. J Foot Ankle Res. 2020;13(1):16. doi: 10.1186/s13047-020-00383-2
7，Saluja S, Anderson SG, Hambleton I, et al. Foot ulceration and its association with mortality in diabetes mellitus: a meta-analysis. Diabet Med. 2020;37(2):211–218. doi: 10.1111/dme.14151
8，Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF, et al. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia 1993; 36:150.
9，Sunshein KF, Samouilov A. Peripheral neuropathy and the diabetic foot. Emergency Medicine Reports 2017. Available at www.reliasmedia.com/articles/140228-peripheral-neuropathy-and-the-diabetic-foot
10，http://www.iwgdf.org/index.php?option=com_content&task=view&id=43&Itemid=63 (Accessed on June 02, 2011).
11，Huntleigh Healthcare Ltd. Dopplex ATP ankle and toe pressure kit. Cardiff: Huntleigh Healthcare Ltd, 2020. Available at www.huntleigh-diagnostics.com/store/vascular-assessment/assessment-by-dopplex/dopplers-kits/dopplex-atp-kit
12，Reardon R, Simring D, Kim B, et al. The diabetic foot ulcer. Aust J Gen Pract. 2020 May;49(5):250-255. doi: 10.31128/AJGP-11-19-5161.